基层儿科炎症启示录病例讨论（3）

a****生

一般情况：患儿，男，9月
主诉：咳喘1周，伴发热2天。
现病史：缘于1周前受凉后出现阵发性咳嗽，有痰。伴喘息，无发热、流涕，上述症状以上午为重。下午症状有所减轻。病后在当地给予“小儿咳喘灵泡腾颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒、利巴韦林颗粒、阿莫西林”等药物治疗，咳喘症状不见好转。2天前，症状加重，伴发热，体温在38.2-39.6°C之间。咳轻喘重，喉中痰鸣。服用小儿退热药物后，体温降而复升，遂***就诊。发病以来，进食可，二便无异常，夜间睡眠差。

既往史：既往有类似发病史，曾住院治疗。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史、家族史：无特殊。

体格检查：T38.2℃   P135次／分   R 40次／分   Wt8.5Kg   男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，喘息面容，自主**，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，咽部充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，可见吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，均可闻及喘鸣音及湿性啰音。心律135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，余（-）。

入院辅助检查： 血常规+CRP：WBC:7.5×10^9/L N:45.5 % L24.7 % Hb:103g/L PLT356×10^9/L；hs-CRP：31.0mg/l（0.0-5）；肺炎支原体IgM抗体：阴性。尿粪常规：均（-）。

初步诊断：毛细支气管炎，拟收入病房治疗。

根据以上提供的信息，请讨论以下问题：

1.你对诊断有何看法？

2.本例在当地治疗中有何缺陷？

3.目前如何治疗？

s****0

病情特点：
1.小于2岁
2.阵发性咳嗽，有痰，高热
3.症状重，肺部体征重：可见吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，均可闻及喘鸣音及湿性啰音
4.crp高，说明有感染
个人意见：
1.上午症状重，下午症状轻，考虑可能为痰多引起，**性
2.1岁以下小儿阵发咳嗽，症状体征重，考虑呼吸道合胞病毒感染可能性大。
3.当地治疗过程：Ａ.如果为乡镇级别，a.在听诊比较清晰的情况下仅给予口服药物治疗随诊的确不妥，患儿体征明显时应门诊输液或收入院观察;b.患儿不知是否在当地行血常规检查，如无血常规支持，普遍加用抗生素不妥。Ｂ.如果为村级别，听到这样的体征不转诊是不对的，毛支肺炎是比较复杂的儿科疾病，村级无条件处理。
4.支持该患儿“毛细支气管炎”诊断，且可能为呼吸道合胞病毒感染。须鉴别：手足口病重症肺炎
5.尚须完善的检查：肺部平片，动脉血气分析，菌培养
6.治疗建议：a.抗病毒治疗，如应用炎琥宁（可合用病毒唑），亦可适当加用抗生素治疗（在没有明确菌培结果前）；b.应用平喘药如氨茶碱等；c.吸痰后先给予鲜竹沥减少呼吸道痰液，次日可能湿啰音减少，干啰音更甚，再用氧驱动雾化吸入（布地耐德+异丙托溴铵）,本人喜欢用病毒唑雾化治疗（同事不赞成）；d.应用免疫球蛋白治疗;e.纠酸治疗。

一个问题，我的治疗方案中病毒唑雾化合不合理。

小*儿

个人认为首先得完善胸片，喘为主，警惕支气管异物，排除异物后其他治疗起来就容易多了！
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w****5

同意楼主的简易

l****e

回复 2# wtz1005

????????????，谢谢分析，。zzz
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s****9

同意楼主的见解，谢谢分享
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j****6

喘这么厉害会不会有哮喘或喘息性支气管炎
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a****生

问题讨论：
1.你对诊断有何看法？
毛细支气管炎；继发细菌感染。
2.本例在当地治疗中有何缺陷？
毛细支气管炎，好发于冬季，病变主要发生在肺部的细小支气管，病原主要为呼吸道合胞病毒，可占80%或更多；其它依次为腺病毒，副流感病毒，鼻病毒，流感病毒等；也可能由细菌感染所致，是小儿常见的一种急性下呼吸道感染。所以就本例而言，早期无需抗生素治疗。应以抗病毒治疗和对症支持治疗为主；患者后期出现发热，虽然查血常规无异常，但hs-CRP：31.0mg/l（0.0-5）提示继发细菌感染。可以加用抗生素治疗。
3.目前如何治疗？
联合抗病毒、抗生素抗感染，给予喜炎平、利巴韦林抗病毒；哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱平喘，布**雾化吸入等综合治疗。

a****生

小结：
小儿毛细支气管炎发病后应及时送医院治疗，由于毛细支气管炎多是由病毒感染引起，故发病早期一般不需用抗生素治疗。如发病后期怀疑继发细菌感染时可用抗生素治疗，治疗以对症治疗为主。此外，良好的护理也很重要。重症患儿可配合雾化吸入，并及时吸痰，保持呼吸道通畅，也可用中药治疗。

阿**哥

    病例特点：

    1、9个月大男性患儿。

    2、主诉：咳喘1周，伴发热2天。

    3、于1周前受凉后出现阵发性咳嗽，有痰。伴喘息，无发热、流涕，上述症状以上午为重。下午症状有所减轻。2天前，症状加重，伴发热，体温在38.2-39.6°C之间。咳轻喘重，喉中痰鸣。

    4、既往有类似发病史，曾住院治疗。

    5、治疗经过：当地给予“小儿咳喘灵泡腾颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒、利巴韦林颗粒、阿莫西林”等药物治疗

    6、体格检查：T38.2℃ P135次／分 R 40次／分 Wt8.5Kg ，精神不振，喘息面容，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，均可闻及喘鸣音及湿性啰音。

    7、辅查：血常规+CRP：WBC:7.5×10^9/L N:45.5 % L24.7 % Hb:103g/LPLT356×10^9/L；hs-CRP：31.0mg/l（0.0-5）；肺炎支原体IgM抗体：阴性。

    1.你对诊断有何看法？

    根据患儿的临床表现，诊断毛细支气管炎成立，但结合患儿既往有类似发病史，拟诊断为婴幼儿哮喘合并感染，可诊断性给予皮下注射小量肾上腺素，如喘憋迅速好转，则支气管哮喘可能性极大。

    2.本例在当地治疗中有何缺陷？

    当地治疗中存在的缺陷有：

    1）小儿氨酚黄那敏颗粒：主要是缓解儿童普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状。而该患儿无发热、流涕等症。

    2）阿莫西林：多因病毒性感染引起，早期不须使用抗生素，滥用可能引起机体菌群失调，更有利于病菌的繁殖，应避免。

    3.目前如何治疗？

    目前治疗：

    1）一般治疗：充分休息，加强营养，可在室内洒水增加室内的空气湿度，多次口服液体补充水分等。

    2）对症治疗：给予雾化吸入布**解痉平喘。

    3）抗感染治疗：辅查hs-CRP：31.0mg/l提示存在细菌感染，可选用有效抗生素治疗等。

j****6

重度病毒性肺炎合并细菌感染，体温大于38.5，吸气三凹征可以诊断重度肺炎，病毒性肺炎见小婴儿，体温一般不超过38.5，超过就可能合并细菌感染
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雷*松

一个问题，我的治疗方案中病毒唑雾化合不合理。

病毒唑作用不大，不要迷惑名字，下意识应用。

小****2

个人体会利巴韦林含片在流感早期的治疗作用是肯定有效的