基层儿科炎症启示录病例讨论（17）

a****生

一般情况：患儿，男，10天。
主诉：呛奶、气促、**3天。
现病史：患儿系G3P3，足月，其母因瘢痕子宫临产于我院产科行剖宫产娩出。出生体重4.3kg。出生时无窒息史。胎盘、脐带无异常，羊水清。Apger评分正常。生后母乳喂养。频繁呛奶，3天前出现气促，伴**，无发热，无咳嗽、无口吐白沫，无吐泻，在外未用药物，到县人民医院就诊，胸部CT示“双肺感染性病灶”。为求进一步治疗，转来我院。发病以来，吃奶可，反应稍差，二便无明显异常。
既往史、个人史同现病史。
家族史：父母健康，非近亲结婚。有2个姐姐健康。家族成员中无传染病及其遗传病病史记载。
查体：体温36.5°C，脉搏130次/分，呼吸45次/分，体重：4.0kg。男性患儿，新生儿貌，呼吸稍促，有时**，反应差。查体不能合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发稀疏，前囟平软，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。鼻周及口唇发绀，口腔黏膜光滑，舌体无紫绀，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓畸形，呈漏斗状，双侧呼吸运动对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，均可闻及湿性啰音。心律130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐带已脱，脐窝干燥，未见炎性渗出物，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿。四肢末端温暖，无紫绀。觅食反射、拥抱反射正常。

辅助检查：外院检查：血常规：WBC:14.72×10^9/L N:48.8 % L42.30 % Hb:147g/L PLT347×10^9/L；血:直接镜检支原体偶见活跃支原体。

胸部CT:双肺感染灶。心脏彩超：未见明显异常。

请讨论以下问题：

1.患者诊断是什么？

2.如何做好医患沟通与交流？

3.直接镜检支原体偶见活跃支原体有何临床意义？是否应该给予抗支原体治疗？

4.下一步如何处理？

j****6

难道好大，外行，吸入性肺炎，告知病情较重
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s****0

我的经验是吸入性肺炎！听下其肺门附近有没有干啰音，如果为吸气相哮鸣音。那就错不了了。如果没有，就是先天性胸廓畸形加新生儿肺炎了。

a****生

问题讨论
1.患者诊断是什么？
新生儿感染性肺炎。漏斗胸。
2.如何做好医患沟通与交流？
新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。临床症状多不典型，少数有咳嗽，体温可不升高。如果稍不注意就会有不好的后果。本例为出生后感染，症状不典型。这是由于新生儿咳嗽反射尚未完全形成、胸廓发育相对不健全呼吸肌软弱，因此患病时少有咳嗽，呼吸运动表浅，症状缺乏特异性。所以，给临床观察与治疗带来困难。必须积极抗感染治疗，同时注意可能的肺炎并发症的发生。希望患儿父母了解病情并协助观察、配合治疗，力争患儿早日康复。
3.直接镜检支原体偶见活跃支原体有何临床意义？是否应该给予抗支原体治疗？
辅助检查结果应结合临床分析，本例考虑标本污染所致，暂不给予抗支原体治疗。
4.下一步如何处理？
新生儿肺炎是最常见的一种感染性疾病。新生儿肺炎该如何治疗呢？
1、一般治疗法是保持呼吸道通畅：尽快清除吸入物，吸净口咽、鼻部分泌物，定期翻身拍背有利于痰液排出。加强护理和监护，注意保暖。保持室内空气新鲜，有适宜的稳定的温度和湿度。
2、抗生素治疗法是新生儿肺炎治疗的重要手段，原则上根据病原菌选用抗生素。
3.化痰、平喘药物的应用。
4.积极治疗各种并发症。
5.支持治疗保证热量和生理需要量，喂奶以少量多次为宜，避免误吸，不能进食者静脉补液。

a****生

小结：
新生儿肺炎治疗
1、一般治疗法是保持呼吸道通畅：尽快清除吸入物，吸净口咽、鼻部分泌物，定期翻身拍背有利于痰液排出。加强护理和监护，注意保暖。保持室内空气新鲜，有适宜的稳定的温度和湿度。①呼吸道管理：雾化吸入，**引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，伴严重肺不张者行气管冲洗。②供氧：维持血气PaO2在50～80mmHg之间。轻症予头罩给氧；当缺氧无改善且血气以低氧血症为主时，可CPAP治疗；血气PaCO2≥70mmHg者、或FiO2>0.8时，PaO2≤50mmHg者、或反复呼吸暂停者，需机械通气治疗。因肺炎时多伴有肺气肿，初调参数PIP（吸气峰压）20cmH2O左右，PEEP3～4cmH2O，呼吸频率40～50次为宜。
2、抗生素治疗法：细菌性肺炎以早期静脉给予抗生素为宜，原则上根据病原菌选用抗生素：
1）金黄色葡萄球菌感染：可用第一代头孢菌素、耐酶青霉素或氨苄西林（氨苄青霉素）。
2）B族溶血性链球菌肺炎：可用氨苄西林（氨苄青霉素）和青霉素治疗。
3）革兰阴性菌 铜绿假单胞菌、重症或对一般抗生素耐药者，可选用第三代头孢菌素；肠道杆菌肺炎可用氨苄西林。
4）李斯特菌肺炎：可选用氨苄西林（氨苄青霉素）。
5）衣原体肺炎：首选红霉素。
6）厌氧菌感染：首选甲硝唑（灭滴灵）静脉滴注。
7）病毒性肺炎：可用利巴韦林或干扰素治疗。
注意：控制感染：考虑细菌感染而病原未明时，首选第三代头孢菌素，必要时联合应用；巨细胞病毒肺炎首选更昔洛韦。
3..化痰、平喘药物的应用。
4.积极治疗各种并发症。
5.支持治疗保证热量和生理需要量，喂奶以少量多次为宜，避免误吸，不能进食者静脉补液。注意输液勿过快过多，以免心衰。