急诊与感染系列——（50）让我们共同守望生命之光

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步步惊心：匪夷所思的中毒
作者：刘光辉 上海同济医院 来源：“大内名捕”微信公众号 日期：2017-05-03
导读
         120救护车送来的患者往往存在意识障碍或者生命体征不稳定以致无法交流，临床大夫必须通过表象抽丝剥茧，但是留给医生思考的时间很短甚至只有几秒钟。在极短的时间内做出一个相对准确的初步诊断，进行应急处理，最终力挽狂澜，这就是急诊医学科医生工作的日常。
关键字：  中毒
        这是一位28岁的小伙子，因“心悸冷汗2小时”被送入急诊抢救室。患者平素体健，2小时前患者无明显诱因突发心悸，伴有大汗，无晕厥，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，家人发现后急送***。
        处理此类病人，要做到“三快”：快速问诊、快速诊断、快速治疗。患者一入抢救室，医护人员迅疾予以吸氧、心电监护、开通静脉通路，正在查体的时候，患者指末氧突然下降，呼吸急促!“紧急插管!”立即拿起喉镜、气管导管顺利完成了气管插管，连接呼吸机，患者指末氧很快就上升到98%。
        “为什么患者病情进展这么快?”家属在一旁不停地催问。其实急救医生也在纳闷、纠结，患者病情的急转直下令人猝不及防!临床上这些突如其来的状况常常考验着我们的基本功。此时，如果医生方寸大乱，患者及家属就会失去对医者的信任，进一步的诊疗势必举步维艰。
        定定神，暗下决心：认真查体，多观察病情，一定会有所突破!再次评估，注意到患者双侧瞳孔呈针尖样!精神一震，这可是重要的体征啊。可导致瞳孔如此改变的疾病在脑海中形成头脑风暴，一一闪现。一般而言，**类、**类、有机磷杀虫药等中毒均可导致瞳孔缩小，当然，心源性疾病、脑血管意外亦需逐一排查。患者无发热表现，颈无强直，中枢神经系统感染的可能性不大。患者心悸、出汗及昏迷，瞳孔呈针尖样改变，需要高度考虑急性有机磷中毒!
        我立即询问家属：“有没有打农药?或误服农药?”
        家属矢口否认：“没有啊，他平时上班挺忙的，也没有机会接触农药啊!”
        “那有没有和家人吵架或闹情绪?”我紧接着追问。
        家属更有些丈二和尚摸不着头脑：“没有，他平时挺开朗的，凡事乐观，再说也没有和家人、同事闹不愉快啊，更不会自己买农药喝的。”
        从患者的病程来看，眼前的一切似乎只有用中毒的征象才可解释。但患者处于昏迷状态，无法亲自提供病史，这种情况下，给疾病诊断带来了难题。以前处理急性中毒的病例，常常是家属拿着空药盒或空瓶子就能直接提供诊断依据的，今天的这种情况我们还是第一次遇到。我暗忖：那就从患者的起居饮食情况着手吧，说不定就能排查出线索呢。询问病史如同“查户口”，有一套固定的程序和模式，但眼前患者的情况容不得你按部就班。我迫不及待地询问：“那最近的饮食有没有异常?”
        家属顿了一下：“没有，他上班都是在单位餐厅就餐，在家我们都吃一样的东西呀!”能否排除他人下毒?这个想法在我脑子里一闪而过，这可涉及到了刑事案件啊。这个时候家属说：“对了，他中午吃了很多桂圆，这个算吗?”
        “当然算了，是直接咬着吃的?还是剥开皮吃的?”
        “他直接咬着吃的!”
        听到此，我立即采样送检，标本被送至上海市毒物鉴定中心。
        等待检验结果的过程，时间是那么的漫长。希望不是真的有机磷中毒，但如果不是，疾病诊断的整个思路就要重新调整。家属在旁茫然无措，不住地抽泣。所幸的是，患者目前的生命体征渐趋平稳，为后续的诊治争取了时机。
        1小时后，检验结果出来了：胆碱酯酶提示仅为正常范围的20%，这，有机磷中毒是确定无疑，但究竟是哪种有机磷仍然是个谜。2个小时后，毒物鉴定中心口头报告提示甲拌磷中毒。莫非是桂圆采摘前刚打了农药，然后患者进食后通过局部粘膜、消化道吸收了?也只能这样解释了，我立即向家属做病情告知，立即洗胃、紧急血透，氯解磷定、戊乙奎醚相继用上，患者被紧急收入EICU，经过1周密切的综合治疗及护理，患者最终痊愈出院。
        后记
        回想这个病例，至今仍让人有如临深渊之感。该病人有机磷农药中毒的方式比较特殊，他是通过进食水果而间接接触毒物发病，在询问病史过程中，患者进食方式很值得注意：直接咬开清洗不彻底的带皮水果，果皮上残留的农药很容易通过皮肤粘膜吸收，这些细节值得关注，食品安全问题亦堪忧!
        此外，患者的病情进展很快，兼因昏迷不能提供病史，这为诊治疾病带来了难度，也直接考验着急诊医生的临床思维。患者病情一旦平稳，一定要反复询问病史、再次查体，勤观察病情的动态变化，才能获取一手的线索，为确诊疾病打下坚实的基础。当诊断疾病陷入“死胡同”时，医生不能自已乱了方寸，要坚信：幽长黑暗的隧道尽头必然会有希望之光，那也是生命之光，我们共同守望!

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结语
《急诊与感染》话题在全科医疗讨论版推出后，在两月多时间内，得到了***广大爱友的关注与支持，该话题推荐活动即将结束之际，套用“让我们共同守望生命之光”这句话，真诚感谢爱友们的支持与帮助！推荐活动虽然结束，但急诊与感染话题不会结束！这个月，推出月推荐内容是“消化道疾病的诊治”，欢迎一如既往地继续惠顾，并积极参与话题活动或发病例贴讨论！谢谢大家！