2016临床执业医师《实践技能》考试复习笔记(陆续更新中）

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导尿术注意事项

　　1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。

　　2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的**，避免污染无菌区。

　　3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误人**，应立即更换导尿管后再重新插入。

　　4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。

　　5.若膀胱高度膨胀，第一次**不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。

　　6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h 开放1次。

　　7.留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。

　　脾脏触诊

　　①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘(5分)。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。

　　②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法(5分)。

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　复发性腹膜后肿瘤早期症状

　　1.腹部肿块：首次术后再次出现腹部肿块。肿瘤位置与原发性腹膜后肿瘤相同或相近。取膝肘卧位双手触诊肿瘤不向前垂并腹前壁有叩鼓，但肿瘤大者腹前壁叩诊亦呈浊音。腹膜后肿瘤处叩诊常为正常肠曲的叩响。少数患者有腹水，往往不易叩出。听诊肠蠕动音正常或稍亢进。

　　2.腹胀随瘤体的增大：病人逐渐出现腹胀感，由于胃肠被推移位，常在肿瘤的上方或一侧叩诊呈鼓响，肠蠕动音正常或稍亢进。

　　3.腹痛随病程发展：腹部出现坠胀感、沉重感、隐痛或胀痛。恶性瘤侵蚀邻近器官或神经时可剧烈疼痛。肿瘤侵犯腹后壁可有背痛，侵犯腰股神经后，可出现一侧或两侧下肢痛或麻木。

　　4.邻近器官受累表现：如恶心呕吐、腹泻、便秘;内痔、脐周静脉曲张;黄疸;尿频、尿急、排尿困难;下肢水肿、精索静脉曲张等。

　　恶性淋巴瘤的体征

　　由于病变部位及范围的不同，淋巴瘤的体征表现变化多端。原发病变可见于淋巴结也可见于淋巴结以外的器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠部、脾脏、骨骼及皮肤等处，结外病变尤多发于非霍奇金淋巴瘤。疾病传播方式有从原发部位向邻近淋巴结依次传播者如霍奇金病，也有越过邻近而向远处淋巴结传播者，常见于非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤政治家可以多中心发源，所以疾病早期常已全身播散。淋巴瘤可以仅有单组淋巴结肿大而不伴有全身症状，也可无浅表淋巴结肿大而有全身浸润，并伴有相应症状和体征。霍奇金病常以浅表淋巴结肿大为首见体征，原发在淋邓结以外组织器官者仅9%，而非霍奇金淋巴瘤原发在淋巴结以外者较多见，转化为白血病也不少。

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　激素依赖性皮炎

　　①同一部位外用高效皮质类固醇激素3周以上，皮肤出现红斑、丘疹、干燥脱屑、萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、紫癜、痤疮、色素沉着异常、酒渣鼻样皮炎、口周皮炎、光过敏、多毛、不易辩认的癣，鱼鳞病样变化等继发症状等。

　　②应用激素药物后，原发病病情虽可得到迅速改善，一旦停药，1-2日内，用药部位皮肤又会发生显著红斑、丘疹、皲裂、脱屑、小脓疮、瘙痒和触痛等症状。当再用该药，上述症状和体征会很快减退，如再停用，皮炎症状又迅速再次发作，而且逐渐加重，对激素的依赖性较为明显，尤其以面部、外**多见。

　　③局部有明显自觉瘙痒或灼热感。

　　胃镜

　　的内窥镜。金属硬管式结肠镜又称乙状结肠镜，常用于乙状结肠和直肠病变的检查，或采标本送病理或病原体检查。检查前病人需行清洁灌肠，在膝肘位进行检查。纤维结肠镜外形与纤维胃镜相同，有长、中、短3种规格。呼吸系统所用的内窥镜包括支气管镜、胸腔镜和纵隔镜。金属硬管式气管镜只用于小儿气管异物的取除。广泛应用的纤维支气管镜外形与纤维胃镜相似，但镜身细短。除严重的心肺功能不全者外，大部分人均可做此项检查，是用于支气管、肺、胸膜疾病的诊断和治疗较简便安全的方法。对肺癌诊断的阳性率较高。

　　对肺结核尤其是支气管内膜结核诊断的阳性率更高。也可用于抢救危重病人。胸腔镜用来诊断胸腔和肺部疾患。将内窥镜置入泌尿系统(膀胱、输尿管、肾盂)，可对泌尿系统疾病进行诊断和治疗。宫腔镜为金属硬管式，受检者排空膀胱后取截石位，不需麻醉，精神紧张者可于术前肌注镇静药。腹腔镜多为金属硬管式，必须在无菌条件下使用，以免引起腹腔感染。眼底镜又称检眼镜，除直接观察视神经、视网膜等病变外，还可通过眼底血管的变化判定高血压、动脉硬化的程度，以及根据视神经**水肿情况判断脑水肿状况。

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　手术镊的使用方法

　　手术镊(forceps)用以夹持或提取组织，便于分离、剪开和缝合，也可用来夹持缝针或敷料等。其种类较多，有不同的长度，镊的尖端分为有齿和无齿(平镊)，还有为专科设计的特殊手术镊。

　　一、有齿镊

　　前端有齿，齿分为粗齿与细齿，粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织;细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术，夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。

　　二、无齿镊

　　前端平，其尖端无钩齿，分尖头和平头两种，用于夹持组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于脆弱组织、脏器的夹持。尖头平镊用于神经、血管等精细组织的夹持。

　　正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部，稳而适度地夹住组织。错误执镊既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小。

　　导尿术注意事项

　　1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。

　　2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的**，避免污染无菌区。

　　3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误人**，应立即更换导尿管后再重新插入。

　　4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。

　　5.若膀胱高度膨胀，第一次**不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。

　　6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4h开放1次。

　　7.留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。

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　水肿体格检查

　　(1)水肿部位：全身/局部水肿，是否对称、可凹。

　　(2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝脏;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。

　　(3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。

　　胃镜

　　纤维胃、十二指肠镜、胃镜是临床上应用最广泛的内窥镜。金属硬管式结肠镜又称乙状结肠镜，常用于乙状结肠和直肠病变的检查，或采标本送病理或病原体检查。检查前病人需行清洁灌肠，在膝肘位进行检查。纤维结肠镜外形与纤维胃镜相同，有长、中、短3种规格。

　　呼吸系统所用的内窥镜包括支气管镜、胸腔镜和纵隔镜。金属硬管式气管镜只用于小儿气管异物的取除。广泛应用的纤维支气管镜外形与纤维胃镜相似，但镜身细短。

　　除严重的心肺功能不全者外，大部分人均可做此项检查，是用于支气管、肺、胸膜疾病的诊断和治疗较简便安全的方法。对肺癌诊断的阳性率较高。

　　对肺结核尤其是支气管内膜结核诊断的阳性率更高。也可用于抢救危重病人。胸腔镜用来诊断胸腔和肺部疾患。将内窥镜置入泌尿系统(膀胱、输尿管、肾盂)，可对泌尿系统疾病进行诊断和治疗。宫腔镜为金属硬管式，受检者排空膀胱后取截石位，不需麻醉，精神紧张者可于术前肌注镇静药。

　　腹腔镜多为金属硬管式，必须在无菌条件下使用，以免引起腹腔感染。眼底镜又称检眼镜，除直接观察视神经、视网膜等病变外，还可通过眼底血管的变化判定高血压、动脉硬化的程度，以及根据视神经**水肿情况判断脑水肿状况。

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　粪便的临床意义

　　1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。

　　2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

　　3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。

　　4、黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞)、增生性脾肿大(淋巴瘤、恶性组织细胞病)等。

　　5、胆囊肿大黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。

　　6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。

　　消瘦的病因

　　1.内分泌代谢疾病甲亢、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退。

　　2.消化与吸收障碍性疾病。

　　3.慢性消耗性疾病。

　　4.药物因素。

　　5.严重创伤与烧伤所致的消瘦。

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　心包摩擦音听诊

　　1.听诊特点

　　音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。心前区均可听到，但以胸骨左缘3，4肋间最易听到。

　　2.临床意义

　　常见于各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。

　　咽/扁桃体检查

　　检查方法及观察内容：医师让患者口张大并发“啊”音。用压舌板在舌的前2，3与后l/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软聘、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。

　　一般检查若束见扁桃体时，可用压舌板**咽部，引起反射性恶心，观察较为清晰。咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎;咽后壁簇状淋巴滤泡增生呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎。检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度(不超过咽腭弓为I度肿大;超过咽腭弓为Ⅱ度肿大;达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度肿大)。

　　水肿体格检查

　　(1)水肿部位，全身/局部水肿，是否对称、可凹。

　　(2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝脏;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。

　　(3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。

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　肺部异常的叩诊音

　　正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面5cm以上)、小范围病灶(小于3cm)或少量胸腔积液(250ml以下)，常不能发现叩诊音变化;散在疏松的病灶可引起轻度浊音;大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音;大量胸腔积液则为实音。

　　1.病理性浊音或实音

　　(1)肺组织含气量减少或消失如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。

　　(2)肺内形成无气组织如肺癌、包囊虫病等。

　　(3)胸膜病变如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤等)。

　　2.病理性鼓音

　　(1)肺内较大空洞如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于3-4cm，并且靠近胸壁。

　　(2)气胸。

　　3.过清音

　　又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。

　　肺部异常的叩诊音

　　正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面5cm以上)、小范围病灶(小于3cm)或少量胸腔积液(250ml以下)，常不能发现叩诊音变化;散在疏松的病灶可引起轻度浊音;大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音;大量胸腔积液则为实音。

　　1.病理性浊音或实音

　　(1)肺组织含气量减少或消失如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。

　　(2)肺内形成无气组织如肺癌、包囊虫病等。

　　(3)胸膜病变如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤等)。

　　2.病理性鼓音

　　(1)肺内较大空洞如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于3-4cm，并且靠近胸壁。

　　(2)气胸。

　　3.过清音

　　又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。

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　小腿体格检查

　　1.视诊：有无红肿，畸形等。

　　2.触诊：压痛，摩擦感等。

　　3.动诊：踝关节活动等。

　　4.量诊：双小腿是否等长等。

　　消化道穿孔鉴别诊断

　　1.急性胰腺炎：

　　发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。

　　2.急性胆囊炎：

　　表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。

　　3.急性阑尾炎：

　　表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

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　肿瘤扑落音

　　肿瘤扑落音的临床特点主要包括以下内容：

　　1.常见原因：心房粘液瘤。

　　2.产生机制：粘液瘤在舒张期随血液进入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。

　　3.听诊特点：在心尖或其左缘第3，4肋间，在S2后约0.08～0.12s，出现较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随**改变。

　　4.临床意义：提示心房粘液瘤。

　　颈部皮肤及包块

　　颈部皮肤、检查时应注意有无巴痕、瘘管、蜘蛛痣、疖肿、瘤及皮肤病等。

　　颈部慢性溃疡、瘘管及瘢痕多见于淋巴结结核、放线菌病，若发生在颈部皮肤下组织中，可形成溃疡及窦道。颈部皮肤为疖肿或痈的好发部位，尤其在糖尿病病人更为多见。颈部包块原因很多，应根据包块的性状、发生和增长的特点以及全身的情况来判断。

　　颈部外形及运动

　　为准确说明病变部位，根据解剖结构，将两侧颈部各分为两个大三角区域即：颈前三角区为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角区为胸锁乳突肌外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。正常颈部位，左右对称，活动自如。如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩。头部向一侧偏斜称为斜颈(torticollis)，见于颈肌外伤、巴痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。颈部强直(颈强直或颈抵抗)，为脑膜**现象之一，见于脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎、脑出血、蛛网膜下腔出血及假性脑膜炎。脑膜**现象严重时，可出现角反张。其产生机理可能是由于后颈凹处的脑膜受**，进而**颈髓第一至第四阶段及相应的颈神经根，影响所支配的颈部深层肌肉、斜方肌及胸锁乳突肌，致使颈部伸肌过度紧张挛缩所致。颈强直亦可见于颈部肌肉劳损、颈部组织炎症、颈部关节炎及骨折等检查方法。

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　手术镊的使用方法

　　手术镊(forceps)用以夹持或提取组织，便于分离、剪开和缝合，也可用来夹持缝针或敷料等。其种类较多，有不同的长度，镊的尖端分为有齿和无齿(平镊)，还有为专科设计的特殊手术镊。

　　一、有齿镊

　　前端有齿，齿分为粗齿与细齿，粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织;细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术，夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。

　　二、无齿镊

　　前端平，其尖端无钩齿，分尖头和平头两种，用于夹持组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于脆弱组织、脏器的夹持。尖头平镊用于神经、血管等精细组织的夹持。

　　正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部，稳而适度地夹住组织。错误执镊既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小。

　　水肿辅助检查

　　(1)血、尿、便常规检查。

　　(2)肝肾功能、电解质、白蛋白、血脂及心肌酶。

　　(3)胸片、B超、超声心动图、心电图等。

　　(4)内分泌功能及免疫学检查。

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惊厥发作

　　惊厥发作的典型表现是患者突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则、发绀、尿便失控，发作约半分钟自行停止，也有反复发作或呈持续状态者。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复，觉头痛和疲倦，不能回忆发作情况。

　　慢性心包炎

　　1.心脏本身的表现心浊音界正常或稍增大。心尖搏动减弱或消失，心音轻而远，这些表现与心脏活动受限制和心排血量减少有关。第二心音的肺动脉瓣成分可增强。部分患者在胸骨左缘第三至四肋间可听到一个在第二心音后0.1秒左右的舒张早期额外音(心包叩击音)，性质与急性心包炎有心脏压塞时相似。心律常较快。心律一般是窦性，可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。

　　2.心脏受压的表现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻，使心排血量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现得早，且多属大量，与一般心力衰竭不同，其原因尚未明确，可能与以下因素有关：

　　①静脉压缓慢而进行性地持续升高，使皮下小动脉痉挛而内脏小动脉不痉挛;

　　②心包粘连部位以心包下房肝静脉进入下腔静脉附近处最为显著，因此肝静脉淤血严重，腹部淋巴回流明显受阻，使水肿液易于在腹腔内潴留;

　　③肾血流量降低少，水和钠潴留轻，故皮下水肿出现较迟和较轻，且主要分布于下肢及腰骶部。此外，在病程中迟早可发生胸水。有时出现奇脉。心排血量减少使动脉收缩压降低，静脉淤血，反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高，因此脉压变小。