【原创】全科版诊疗经验分享+心前区不适6年，加重伴咽痛半月

a****生

1. 患者的一般资料：患者女，50岁，63kg，汉族，农民。

2. 主诉：心前区不适6年，加重伴咽痛半月。

3. 病史：

现病史：患者于6年前开始出现心前区不适感，自觉胸内似有一把草堵着，闷胀难受。有时还觉左肩部发沉、酸胀不适。活动时胸闷、憋气、心悸，无胸痛、出汗等症状，休息后好转。未做系统治疗。半月前上述症状加重，稍事活动即觉胸闷、憋气、乏力，伴咽部疼痛不适。不伴咳嗽，咳痰，亦无发热、畏寒、寒颤、腹泻史。无腿部抽筋史，无夜间发作性憋醒史。此次症状加重后在当地诊所按“感冒、咽炎”治疗。自觉疗效欠佳。且逐渐出现面及双下肢水肿。夜间休息不能平卧，为系统治疗，辗转来诊。发病以来，无心前区剧烈疼痛、大量出汗史，无咳嗽、咳痰或痰中带血史，食欲较前下降，自觉乏力、不愿活动，小便较前减少，大便为成形便，1-2日一次，无排便困难。夜间睡眠尚可。 既往史：既往有哮喘病多年。发现甲状腺结节3年。否认高血压、冠心病、糖尿病、肾脏病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史。无药物过敏史。无外伤、输血及手术史。 个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，无烟酒等嗜好。23岁结婚，配偶健康，夫妻关系融洽，感情好。月经规律，已绝经2年。绝经后无**流血史。婚后育2子。均健康。 家族史：父亲健康，母亲有哮喘病史。家族其他成员中无类似疾病发作史，否认传染病及其接触史。 入院查体：T36.7°C，P100次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。中年女性，发育正常，营养中等，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查体合作，皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，无色素沉着，浅表淋巴结无肿大。头颅发育无畸形，五官端正，面部浮肿，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血分泌物，口唇无紫绀，咽部无明显充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺可扪及小结节，花生米大小，轻触痛，甲状腺区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，轻度桶状胸，双肺呼吸运动相等，节律匀称，语音觉正常，叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干啰音，肺底少量湿啰音。心前区无隆起，心尖波动局限，触无震颤，心界不大，心音低钝，心律100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，**及外生殖器拒查，双下肢胫前及踝部轻度压陷性浮肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统无异常。 辅助检查：三大常规无异常；血生化：钾4.34mmol/L，钠136.6mmol/L，氯化物108mmol/L，BUN5.30mmol/L，SCr88.7ummol/L，血糖6.08mmol/L，TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三项：无异常。心电图：窦性心律，非特异性广泛ST-T改变。

4. 需要讨论的问题：

（1）本例的诊断与鉴别诊断。明确诊断还需做哪些检查？

（2）怎样处理？请您制定一个最佳治疗方案。

欢迎讨论，3天后公布答案！

零***度

纵观整个病例，诊断上还是有纠结的地方，初步诊断考虑：
1.冠心病？心功能失代偿期
2.高脂血症
3.支气管哮喘
需要完善心脏，肾脏，肝脏，甲状腺彩超检查，甲功检查等。当前首要排除甲状腺疾病导致的心脏问题以及肿的问题，还有脂代谢的紊乱。有条件冠造排除冠心病。
处理上，暂时我会主要按冠心病心衰去处理，明确诊断后再完善治疗方案。个人感觉冠心病的诊断很牵强，关注甲功和甲状腺彩超检查。
低盐低脂饮食
间断中流量吸氧
记24小时尿量
拜阿司匹林片  100mg  日一次口服
阿托伐他汀片   20mg  晚日一次口服
硝酸异山梨酯片 5mg    日三次口服
螺内酯片            20mg 日二次口服
头孢哌酮舒巴坦钠皮试（  ）
0.9%氯化钠注射液        100ml
注射用头孢哌酮舒巴坦钠4.0
                             日两次静点
5%葡萄糖注射液      250ml
丹参川芎嗪注射液    10ml
                              日一次静点
5%葡萄糖注射液      100ml
二羟丙茶碱注射液     0.5
                               日一次静点
**注射液           20mg
                               静推（临时，视病情加量）
注意监测心电图，肌钙蛋白，心肌酶学，复查血脂，肾功，血离子等。

s****o

（1）、本例的诊断与鉴别诊断。明确诊断还需做哪些检查？
   初步诊断：冠心病 心功能不全 心功能IV级（NYHA分级）                  
                   慢性肺源性心脏病
                   支气管哮喘
                   高脂血症
                   甲亢？甲亢性心脏病？
鉴别诊断：
                甲亢性心脏病：甲状腺可扪及小结节，花生米大小，轻触痛，甲状腺区未闻及血管杂音。
进步查甲状腺彩超、甲状腺功能、心脏彩超、复查心肌酶谱，患者既往有哮喘病史，查体见肺气肿征象，应查血气分析、复查电解质，避免因呼吸功能障碍引起电解质紊乱，复查心电图，患者有咽痛，但查体未见咽充血水肿，考虑因心脏引起的牵涉痛。
               
（2）怎样处理？请您制定一个最佳治疗方案。
目前
        应以营养心肌、改善心肌供血（拜阿司匹林+阿托伐他汀钙、硝酸酯类、辅以丹参）、
        改善呼吸功能，氧气低流量吸入，纠正心衰
        根据甲状腺功能情况确诊，看是否需要抗甲状腺治疗。


以上拙见，望安老师指正！
     

h****n

咽部疼痛是否要考虑甲状腺引起？

y****7

谢谢老师分享,学习了.这患者在我们基层无法诊断治疗.只有转上级医院治疗了.体查时,甲状腺可扪及小结节，花生米大小，轻触痛，甲状腺区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，轻度桶状胸，双肺呼吸运动相等，节律匀称，语音觉正常，叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干啰音，肺底少量湿啰音。考虑为甲状腺的病变

a****生

临床分析
在花的季节，到过内蒙古的游客知道“塞外听云处 ，青草觅人家”的意境。在此，不妨走近患者，借用于本例的讨论也来个事外“观”线索，圈内“研”诊断吧！
一、病例特点：
1.中年女性，已绝经2年，既往有哮喘病多年，发现甲状腺结节3年；母亲有哮喘病史；
2.此次以“心前区不适6年，加重伴咽痛半月”为主诉就诊。病初未做系统治疗，休息后可好转；入院前半月症状呈加重趋势；
3.查体所见甲状腺有结节、压痛，桶状胸，肺内闻及啰音，心界不大，眼睑、面部以及双下肢浮肿，神经系统检查无异常；
4.辅助检查：TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三项：无异常。心电图：窦性心律，非特异性广泛ST-T改变。
二、根据上述特点，以下疾病需考虑：
1.围绝经期综合征：又称更年期综合征（MPS）,世界卫生组织倡导，废除“更年期”而采用“围绝经期”的概念，即从绝经前，出现与绝经相关的内分泌、生物学和临床特征起，至绝经后一年内的时间。指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。更年期症状多从40岁开始，有的持续1－2年，也有的长达5－10年。本例出现症状恰在这个年龄段。围绝经期综合征表现的症状繁多，又常因人而异，且与其他病的类似症状较难鉴别，诊断上亦存在一定难度，故需进一步观察。
2.冠心病：患者绝经在围绝经期出现症状，一系列临床表现符合心绞痛特点，且胆固醇较高，虽然入院后的心电图所见呈非特异性ST-T改变，仍需动态观察心电图变化。以协助诊断；
3.甲状腺疾病：本例无论从病史还是查体都指向甲状腺疾病的事实。在甲状腺疾病中，结合本例资料重点考虑以下3个疾病：①亚甲炎：本例有咽痛却无咽部充血，看似矛盾的现象让人不得不考虑引起咽部疼痛的其它原因，冠心病可以出现，甲状腺的炎症**也可引起。亚甲炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查。根据患者甲状腺肿大、疼痛、质硬，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲状腺摄碘率降低可做诊断。若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿变进一步支持诊断。本例此次症状加重前虽无上感史，应该动态观察。②甲状腺癌：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。本例甲状腺结节已有3年，并不符合其临床发展过程。但应动态观察甲状腺结节变化，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。③桥本氏甲状腺炎：又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，凡中年女性，缓慢发展的甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑，有典型临床表现，只要TMA、TGA阳性可诊断，临床表现不典型时，高滴度TMA、TGA才能诊断，即两抗体放免法连续2次>60%，有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上，当临床怀疑，抗体阴性或不高，必要时可穿刺活检，有确诊价值。本例有这种可能，不能排除。

a****生

入院后完善其他辅查，按急性冠脉综合症、甲状腺炎？支气管哮喘（缓解期）给予积极治疗。甲状腺功能检查示：T3（游离三碘甲状腺原氨酸）:2.10pg/ml（参考范围1.98~4.60pg/ml）， T4（游离甲状腺素）:0.98ng/dl(参考范围0.93~1.71ng/dl）， TSH(促甲状腺激素):56.51uIU/ml（参考范围0.27~4.20uIU/ml），FT3 3.76Pmol/L（检验参考值为 3.10~~6.80 Pmol/L）FT4 0.78Pmol/L（检验参考值为 12.00~~22.00 PMOl/L ）；ANTI——TPO 465.00IU/ml（参考范围0.0-34）ANTI——TG  >4000IU/ml（参考范围 0.0-115）。考虑桥本氏甲状腺炎-甲减期。在综合治疗的基础上，加用优甲乐25ugqd，一周后可增加至50ugqd。病情好转出院，定期门诊随访。到达维持量75-150ugqd后，根据甲功情况决定适当延长随访时间。

a****生

问题讨论：
一、本例的诊断与鉴别诊断。明确诊断还需做哪些检查？
本例的诊断为冠心病（非典型心绞痛）；桥本氏甲状腺炎-甲减期；高血脂症；支气管哮喘（临床缓解期）。
鉴别诊断需与单纯甲减症、甲状腺癌、单纯性甲状腺肿大与结节性甲状腺肿等甲状腺疾病，慢阻肺、肺心病、糖尿病等鉴别。
明确诊断需做甲功五项及相关抗体检测，OGTT试验；CAG；甲状腺、心脏彩超；动态心电图、核素心肌显像对诊断非典型心绞痛的诊断也有临床价值。
二、桥本氏甲状腺炎的诊治策略
乔本氏甲状腺炎即慢性甲状腺炎，是非感染性自身免疫性疾病，病因不明，临床上90%以上发生于女性，据临床观察，可分为早期、中期与晚期三个阶段。在慢性甲状腺炎的发展过程中，早期并非没有特殊感觉，只是这些感觉没有被患者重视，未去就医。就医的，也因化验结果不支持患者的陈述，被医生忽略。中晚期，指标低的极易诊断，而指标正常和高的则极易误诊。指标正常，无法判断，医生让回家观察，过一段时间再化验。指标高的，就被当甲亢施治。这种误诊是医生只凭化验指标看病的结果。
结节是慢性甲状腺炎的特点之一，是甲状腺滤泡解体后纤维化的结果。值得引起重视。
在慢性甲状腺炎的发展过程中，甲亢是其临床表现之一，甲低是其必然结果，医生若能紧紧抓住慢性甲状腺炎病的特点、化验检查特点，就可以减少误诊，使患者及早得到正确治疗。
甲状腺功能正常或低下时，可用甲状腺制剂，效果良好。剂量宜个体化，依照具体病情而定。一般在用药2～4周后，症状可改善，甲状腺缩小，此时可适当减少剂量，维持1～2年，甚至更长。药物治疗无效，选择桥本病的外科治疗是可取的,但要严格掌握其适应证,手术方案应个体化,术中应尽量保留足够多的甲状腺组织,术后长期服用甲状腺素替代治疗以达到良好的治疗和预防效果。

a****生

病例总结
乱花渐欲迷人眼 针尖窟窿透斗风
从本例主诉上看，本例诊断“冠心病急性冠脉综合征”当无问题。从病史角度来说，用已知的疾病解释临床现象勉强可以，比如乏力、咽痛以及水肿等线索是非特异性的。从查体来看，咽痛无充血，不是咽部本身问题，而是另有他因；心界不大，肝颈静脉回流征阴性，肺内啰音，面与下肢的浮肿等显然用心功能不全难以解释；
尤其甲状腺结节的存在有将视线引导另一方向。诸多蛛丝马迹，提示本例远非单纯冠脉综合征那么简单！如何在“乱花渐欲迷人眼”的背景下，善于发现“针尖窟窿”并拿出“针尖窟窿能透斗大的风”的勇气是直接摆在我们面前的现实问题。纵观病例，患者有明暗两条线索：一条是已知的诊断多年的哮喘和冠心病明线，另一条是暗线易于忽视，因为在慢性甲状腺炎的发展过程中，早期并非没有特殊感觉，只是这些感觉没有被患者重视，未去就医。就医的，也因化验结果不支持患者的陈述，被医生忽略。中晚期，指标低的极易诊断，而指标正常和高的则极易误诊。这条暗线恰恰是哪个“针尖窟窿”。如果从这个角度考虑问题，一切问题几乎迎刃而解了。比如上述难以解释的现象，还有高脂血症，甚至非典型心绞痛也与它脱离不了关系。以此为思路向着明确诊断的方向迈进，向着诊断的路讯跑。诊断就会水到渠成！

k****r

本病例很受启发，作为首诊医生，我们有必要详细询问病史和仔细查体。
本例患者可不可以认为是甲状腺功能引起的心脏疾患、或者围绝经期的激素变化导致的。
围绝经期的激素补充，我们国家认识不足，知晓率很低。
我们任重而道远。

s****o

anne医生 发表于 2015-9-5 09:31
病例总结
乱花渐欲迷人眼 针尖窟窿透斗风
从本例主诉上看，本例诊断“冠心病急性冠脉综合征”当无问题。 ...

每次看安老师的病例都会学到很多知识，顺着分析一步一步，觉得思路特清晰。

a****生

469143120 发表于 2015-9-19 11:40
患者的一般资料：性别、男。年龄、45体重、70KG，民族、汉。职业。农民
主诉：尿频、尿急、尿痛7天，会阴 ...

老师发的病例讨论，可能需要单独发帖。以便于医友参与讨论！

k****r

469143120 发表于 2015-9-19 11:40
**** 该帖被屏蔽 ****

请按照活动要求单独发帖。

杏**春

学习一下，楼主的病例再次让我学习了一次。感谢

l****g

每次在全科版都能看到非常好的病历，特别是再大家的积极讨论下，病情渐渐清晰的感觉真好。
只是个人水准有限，大部分都是看老师们讨论，但发帖支持下，我就义不容辞了！