眩晕诊断—反复发作性头晕1年半，加重2个月

x****n

上周四一个50岁男病人，从外地来，在医院工作，该院神经科和心内科医生陪同。

一年半以来有两个阶段的发作性头晕。
第一个阶段是一年半以前，为典型的变位性晕，特别是由平卧位向右侧翻身以及从坐位平躺时最明显，症状持续时间为数秒至数十秒，表现为头晕或眩晕，诊断为脑供血不足，输液治疗，2周左右症状缓。
第二个阶段是2个月前，类似症状再次发作，依然给予输液治疗，但不像第一次那么幸运，症状并未得到缓解。遂做进一步检查：头MRI未见异常，头+颈CTA显示RVA纤细终末段闭塞，LVA起始部60%-70%的狭窄。颈动脉超声：双侧颈动脉有粥样斑块。冠脉CTA显示有数支程度不足50%左右的狭窄（病人无心脏方面的症状，问病人为何要做冠脉CTA，告诉我因为脑血管出问题了，担心心脏血管也有问题，所以就做了检查）。发现双侧椎动脉有问题之后，当地医生考虑该病人的发作性眩晕与椎动脉病变有关，右侧椎动脉先天发育不良，而左侧椎动脉又有狭窄，导致椎基底动脉系统供血不足或灌注不足，从而导致了反复眩晕发作。除继续输液治疗之外，病人戒烟，并开始使用他汀和阿司匹林（既往有高脂血症，但未用他汀治疗）。采取上述措施后，发作性头晕症状依然没有任何缓解的迹象，病人和医生对这个问题越来越纠结合焦虑：LVA要不要放支架？

查体：Dix-hallpike试验：右侧（+），左侧（-）；Roll-test试验：右侧（+），左侧（-）；从座位到平卧试验：（+）。所有阳性试验出现的眼震都是扭转性眼震，上极向地或向右侧。潜伏期比较长，Dix时只出现了一次眼震（为什么会这样？那天发微信问梦蝶了，梦蝶说也许最初耳石不在最低位。现在想想，也许我做的时候头位不够低？），Roll时眼震持续时间长一些，从座位到平躺眼震持续时间最长，伴随的眩晕症状也最明显。
诊断和处理：想起在***里bronze和梦蝶反复多次提到的眼震类型比诱发方式重要，判断为右侧后半规管BPPV。按照右侧后半规管BPPV给予了Epley复位。复位前我跟病人讲，诊断已经明确，我可以尝试给你复位，但不一定能成功，如果不成功的话，可回当地找会做BPPV复位的神经科或耳科医生再继续复位。比较幸运的是，复位15分钟后再给病人做诱发试验检查都阴性了。既未诱发出眼震，也未诱发出眩晕。病人还嘀咕了一句，躺下去怎么就不晕了？复位一次成功。

病人的最后诊断：1、BPPV（右侧后半规管）；2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄；3、颈动脉和冠状动脉粥样硬化；4、高脂血症。
建议：1、BPPV有时候是可以自愈的，就像去年第一次发作时，以为输液输好的，其实不是，是自愈了（耳石返回到椭圆囊）。但有时候会持续很长时间不能自愈，需要手法复位，譬如这次的发作。将来还有可能再发，如果下次发作与前面两次很类似，可在当地找有经验的医生检查及手法复位治疗。2、心脑血管病一级预防：戒烟、他汀、阿司匹林。

摘自《叩诊锤***》一叶小舟医海日志（头晕眩晕篇）┃2014-12-8 一叶小舟

y***y

{MOD}。一次复位成功

x****n

yqtdy 发表于 2014-12-26 14:43
{MOD}。一次复位成功

复位这个事情很神奇，有的时候半天都无效（可能是对受累半规管判断不清楚），有的时候却可能很快见效。
通过此系列希望传达一些信息：
1.周围性眩晕的诊断别忘了—良性位置性眩晕，还有前庭神经炎，他们没有耳蜗表现。
2.中枢性眩晕没有那么多，如果完全没有血管病的危险因素，没有明确的小脑、脑干症状体征，别忘了周围性眩晕。

柴*琴

耳石症确实很常见但在基层很多都被误诊，{MOD}！
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

w****5

很好的成功案例，谢谢分享啊