白塞病基础研究及治疗进展

昨**梦

白塞病(Behget'sdisease)是一种可累及全身多个系统的慢性血管炎性疾病，以反复发作的口腔和(或)生殖器溃疡、皮肤病变以及眼、神经、胃肠道表现等为主要临床特点。白塞病发病具有地域特点，在古丝绸之路沿线国家发病率较高，患病率最高的国家是土耳其，北欧以及北美的患病率则较低。

近几年，对白塞病的研究日益增多，相关文献数量较20年前明显增加。在不久前结束的2013年ACR年会上，共收到有关白塞病的基础和临床研究20余篇，占整个系统性血管炎相关报道的1/3以上。本文针对近2年以及本次ACR年会有关白塞病基础和治疗方面的研究进展进行综述。

1发病机制

1.1遗传学和基因组学：针对白塞病发病的地域分布及人种差异的特点，从遗传学和基因组学方面进行发病机制的研究相对较多。与白塞病相关的基因较为复杂，目前认为HLA-B5/B51的相关性最强。HLA-B51并非通过单一机制起作用，而是可能通过整合与HLA-1类分子相关的不同功能和（或）HLA-B51重链的结构特性而发挥作用。

最新的研究显示HLA-B51在内的多种主要组织相容性复合体(MHC)-1类抗原可***影响白塞病的易感性。其中HLA-B51，-B15，-B27，-B57和A26为白塞病***易患因素，而HLA-B49和A03则起保护作用。

在9种影响白塞病患病风险的MHC-1类氨基酸残基中，8种位于抗原结合槽，提示适应性免疫参与其中；另有1种白塞病相关的残基在HLA-B信号肽内，该信号肽是固有免疫和适应性免疫相互作用的位点，可导致来源于NK细胞毒性的保护降低。

Kirino等P1通过全基因组关联研究（genome-wideassociation study，GWAS)测定了1209例土耳其白塞病患者以及1278名对照共计779465个单核苷酸多态性（SNPs)，发现C-C趋化因子受体(CCR)1-CCR3、信号转导及转录活化子-4(STAT4)、杀伤细胞凝集素样受体亚家族C4成员（KLRC4)是白塞病易感基因座。

该研究还发现，HLA-B*51与内质网氨肽酶-1(ERAP1)之间有较强关联性，编码ERAPlp.Asp575Asn和p.Arg725Gln的2个SNPS具有隐性致病性。ERAP可修饰多肽并将其装载到MHC-1类分子，提示MHC-1类抗原肽在白塞病发病机制中起重要作用。

中国学者Hou等对汉族人群中患葡萄膜炎白塞病患者的GWAS研究也证实STAT4是白塞病的易感基因座。该研究发现带有rs897200危险基因型AA的患者病情活动度评分较高，并且该基因直接影响了STAT4的表达，而后者通过增加IL-17的mRNA及蛋白表达水平来调节炎症因子IL-17的产生。

白塞病患者疾病活动时血清IL-17、IL-23，IL-12/23p40以及IFN-了的水平升高，而病情稳定后表达IL-17的细胞减少，提示IL-17升高可能与白塞病临床活动度有关。与IL17不同的是IL-10作为一种抗炎因子，其相关基因突变在白塞病的发病中也起了重要作用。

土耳其以及日本的GWAS研究提示HLA-B*51、HLA-A*26、IL-10以及IL23R-IL12RB2是白塞病的易感基因座。国内Wu等最新的一项对白塞病患者IL-10基因多态性的研究也发现，rsl800871和rsl518111SNPs与白塞病相关。

有学者利用免疫芯片对免疫相关疾病基因进行高密度基因分型，其中基础等位基因关联测试证实了以往与白塞病相关的2个基因座：IL-10和CCR1，同时鉴定了具有超全基因组意义的4个新基因座：IL1A-IL1B、SCHIP1-IL12A、IRF8和**N1；在3种模式(附加、显性、隐性)的基因型分析中，编码a-(l，2)岩藻糖转移酶的FUT2基因座显示了显性模式的全基因组意义；通过数据处理发现了2个额外的新基因座：**K2和EGR2具有全基因组意义。

这些结果极大地扩展了影响白塞病易感性的正常变异基因的范围，其中一些新的基因座揭示了重要的通路，如IL-1通路，可能会为阐明白塞病的发病机制及寻找治疗把点提供帮助a-(1，2)岩藻糖转移酶由FUT2编码，控制着体液和肠黏膜H抗原(人类ABO血型抗原的前体)的分泌。

非分泌型的表型影响了黏膜糖基化，导致菌群失调及易于感染，而童年不同抗原的**引起对自身免疫以及炎症的易感性增加，可能导致了白塞病的发生。

1.2免疫细胞：除基因外，免疫细胞在白塞病的发病机制中也扮演了重要角色。γδT细胞桥接着固有和适应性免疫系统，有学者研究了白塞病、活动性结核患者以及健康对照者γδT细胞上NKG2A、NKG2C、NGK2D、CD16和CCR7分子的情况，以了解γδT细胞的活化状态。

结果显示，与对照组相比，白塞病以及结核患者TCRVS2+T细胞的比例更低，而CD16+以及CCR7TCRV82*T细胞的比例更高，并且这两组γδT细胞的扩增能力也较低。

此外，用TLR3配体和BrHPP(—种磷酸类抗原)反复**γδT细胞，白塞病患者组较健康对照组产生IL-13、IFN-7、粒细胞-单核细胞集落**因子(GM-CSF)、TNF-a、CCL4及CCL5的水平也较低。该研究结果提示白塞病以及结核患者γδT细胞受到调节作用的影响而使其活性改变，而对细胞因子**反应的降低说明白塞病患者细胞是被下调的。

为了解白塞病患者固有免疫反应的机制，Ture-Ozdemir等研究了存在皮肤黏膜损害的白塞病患者树突状细胞和中性粒细胞炎症小体的活化情况。

他们用两种模式识别受体(PRRs)——维甲酸诱导基因(RIG)-l样受体(RLR)和核苷酸结合寡聚化结构域(NOD)样受体(NLR)**上述两种细胞，测定半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(Caspase)-1(反应炎症小体的活化程度）以及IL-1β、IL~6、TNF-a、IFN-a、IL-18等促炎因子的水平，发现经过PRRs**后白塞病患者caspase-1水平与健康对照组没有区别，而只有经过NOD-2**的树突状细胞在白塞病患者中存在轻微的活化障碍**。因此caspase-1依赖通路(如Toll样受体)在固有免疫中的作用还需要进一步的研究去阐明。

中性粒细胞过度活化在白塞病的发病中也起了重要作用。研究显示，白塞病患者吞噬细胞的NF-kB通路存在组成性激活，并且数量在TLR**后会有额外增加。NF-kB通路的耗竭可能导致了白塞病患者吞噬细胞的低CD62L脱落。这些可能是白塞病患者中性粒细胞过度活化的基础，这种活化以诸如细胞因子、趋化因子和微生物等多种**下最后通路的活化为代表，并且可能是该病的病理生理机制之一。

进一步研究显示白塞病患者吞噬细胞不存在组成性激活，对微生物和佛波酯(PMA)**的应答也正常，而活动性白塞病患者的血浆可强烈**中性粒细胞和单核细胞产生包括H2O2和O2在内的氧化爆发物质，提示中性粒细胞还可能通过某种代谢途径而活化。

1.3病原微生物：病原微生物在白塞病的发病中也起了一定作用。研究发现，白塞病患者血清IgA抗体对血链球菌(S.sanguinis)的GroEL蛋白以及人核内不均一核糖[根据相关法规进行屏蔽]白(hnRNP)A2/B1之间的共同抗原表位具有反应性，提示感染后自体反应性淋巴细胞可通过识别这些共同抗原表位而被激活。

另一研究显示，用血链球菌或者活动性白塞病患者血清培养人真皮微血管内皮细胞(HDMECs)，其细胞膜a-稀醇酶的表达是增加的，并且与用健康对照组的血清培养相比，白塞病组表达得更早、更多。

这种细胞膜表达的a-稀醇酶可能通过与白塞病患者的a-烯醇酶抗体起反应，导致炎症及内皮细胞损伤。Sibley等报道，与未受累黏膜或者健康对照比较，尽管白塞病患者口腔溃疡黏膜的细菌模式没有不同，但在白塞病患者溃疡组织中病原识别通路却是强化的。

与对照组相比，未受累黏膜中这些通路没有强化。这可能与非细菌性触发有关或者提示存在对正常菌群的异常组织反应，也支持了以前提出的多种微生物可能采用共同通路触发一系列反应的观点。

1.4血清标志物：血清标志物在血管炎的诊断、判断疾病活动性和预测疾病复发中有一定价值。一项来自土耳其的研究发现，白塞病患者血清缺血修饰白蛋白（IMA)、丙二醛（MDA)、总氧化应激（T0A)和氧化应激指标(OSI)水平显者局于健康对照组，血清总抗氧化应激(TAS)水平则显著低于健康对照组。

IMA水平与MDA、TOA、ESR、CRP之间呈正相关，血管受累的患者IMA水平明显升高。提示白塞病患者氧化应激增加而抗氧化能力降低。IMA可能来源于对慢性缺氧和氧化应激的适应性反应，这种适应性反应可能在白塞病的系统性炎症中扮演了重要角色。由此，IMA可作为白塞病患者血管受累的新型标志物。

另一项研究证实，白塞病患者新发的眼部受累常伴随较高的血清队微球蛋白水平，且白塞病总的疾病活动度评分和队微球蛋白水平具有相关性。

2 治疗进展

2.1TNF-a拮抗剂：近年来，TNF-a拮抗剂已被用来治疗传统免疫抑制剂无效的白塞病患者，而难治性白塞病眼病仍然是白塞病治疗中的研究热点。Ortiz-Sanjuan等报道了来自西班牙38家医院的用生物制剂治疗124例白塞病合并难治性葡萄膜炎的研究结果。

患者均对包括激素以及至少1种免疫抑制剂在内的传统治疗反应不佳。结果显示，生物制剂特别是英夫利西单抗和阿达木单抗对白塞病眼葡萄膜炎具有近期和远期疗效，安全性高。同时，生物制剂间的转换是有效的，一旦达到临床缓解，生物制剂减量亦有效，甚至在某些情况下可以停用。

另一来自日本的研究表明，第一次给予英夫利西单抗时的病程和视敏度是2年以后视功能最重要的预测因子。病程在16.5个月以内、视敏度在20/140以上是英夫利西单抗治疗白塞病合并葡萄膜炎的“治疗窗口”期。

除了眼部受累，白塞病胃肠道受累也是治疗难点之一。一项韩国的多中心回顾性研究分析了28例肠白塞(IBD)患者使用英夫利西单抗治疗的情况。英夫利西单抗的疗程中位数为29.5个月（3~80个月），随访54周发现，英夫利西单抗(5mg/kg)治疗的临床反应满意度和临床缓解率均较好。诊断时年龄较大(>40岁）、女性、病程长(>5年）、同时使用免疫抑制剂以及用药4周即达到缓解是对该药持续有反应的预测因子。

2.2其他生物制剂：IL-17水平升高可能与白塞病临床活动度有关针对该细胞因子可能是白塞病治疗的靶点之一。Secukinumab是一种完全人源化的IL-17A单克隆抗体，最近进行了3项关于该药的随机、安慰剂对照、双盲试验：受试者为患有后葡萄膜炎或者全葡萄膜炎的白塞病患者(SHIELD研究）、患有活动性、非感染性葡萄膜炎的非白塞病患者(INSURE研究）以及处于静止期、非感染性葡萄膜炎的非白塞病患者(ENDURE研究），在研究期间受试者均继续接受免疫抑制剂治疗。

虽然SHIELD研究未能达到减少眼病复发的主要疗效指标，但能够实现逐步减少免疫抑制剂使用的次要疗效指标。由于SHIELD研究的阴性结果，导致INSURE研究提前结束，而由于中期分析显而Secukinumab组疗效与安慰剂组相比差异无统计学意义，ENDURE研究也被提前终止。高剂量免疫抑制剂的使用、葡萄膜炎本身的严重性以及试验周期短可能是导致上述实验出现阴性结果的原因之一。

另有学者尝试使用IL-6拮抗剂托珠单抗治疗白塞病淀粉样变性引起的肾病综合征K白塞病的难治性眼病、对常规免疫抑制剂以及英夫利西单抗无效的中枢神经系统病变，均取得了较好疗效，但该药却对白塞病的严重皮肤黏膜损害效果不佳出。

现这种结果不一的情况究竟是偶然，还是由于白塞病不同临床表现的发病机制不同：IL-6是导致白塞病神经系统和眼部病变的主要致炎因子，而皮肤黏膜病变则是由不同细胞因子引起，则需要更多的研究去阐明。

此外，还有学者使用Alemtuzumab(抗CD52人源性IgG型单克隆抗体)和Ustekinumab(抗人IL-12p40完全人源性IgGlK单克隆抗体治疗白塞病取得了成功。

2.3其他药物：在2013年ACR年会上，来自土耳其的学者报告了一项Apremilast治疗白塞病的二期随机对照研允(RCT)初步结果。Apremilast是一种口服的PED4抑制剂，在细胞内通过调节致炎和抗炎介质而发挥作用。该研究纳入存在活动期溃疡[口腔和(或)外阴]但无重要脏器受累的白塞病患者，治疗期12周，随机给予Apremilast30mg，每日2次或者安慰剂治疗，在之后12周延长期，2组均给予Apremilast30mg，每日2次，停药后随访观察4周。

共纳入Apremilast治疗组55例（50例来自土耳其，5例来自美国），安慰剂组56例。结果显示，与较安慰剂组相比，12周治疗期结束时治疗组口腔溃疡次数显著减少，疼痛程度明显减轻，外阴溃疡、白塞病活动度(BSAS、BDCAF)、患者的临床结局自诉(白塞病生活质量问卷、SF-36)等指标也有显著改善，不良反应少。安慰剂组转换为Apremilast后，治疗反应与初始治疗组相当，但停药后迅速复发。

遗传因素、免疫异常在白塞病发病机制起重要作用，固有免疫和适应性免疫共同参与了白塞病的发病，某些微生物对触发异常免疫也起了一定作用。对白塞病新型血清标志物的研究在判断疾病活动性和预测疾病复发中有一定价值。

在治疗上，生物制剂在治疗难治性白塞病相关器官损伤的疗效仍是研究的热点，需要进行更多RCT研究去证实其治疗效果，而对新药的探索和临床推广将为白塞病治疗提供更多的选择。

文章来源：中华风湿病学杂志2015年2月19卷2期