术后早期炎性肠梗阻（EPII）和Oglivie综合征

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例1：
患者，49岁，主因宫颈鳞癌IB1G2在全麻下行腹腔镜宫颈癌根治术(PIVER III型)加盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术，手术顺利，手术时间4小时，术中出血50ml，术后当日日患者出现恶心呕吐腹胀不适症状，经对症治疗后好转，第一日患者腹胀，给予多潘立酮排气，进少量流食后腹胀严重，术后第三日出现会**肿胀不适，术后第5日腹部平片提示多个气液平，考虑肠梗阻，给予留置胃肠减压以及大承气汤灌肠，效果不明显，与于术后第9天转外科治疗，经给生长抑素、TPN等胃肠外营养，在术后14天患者腹胀消失，停止留置尿管并开始经口流食，逐渐恢复。

例2：
患者，52岁，主因宫颈癌IB1G2期在全麻下行腹腔镜宫颈癌根治术（PIVER III型）+盆腔淋巴结清扫术，手术顺利，手术时间3.5小时，术后出血50ml，术后第一天为恢复排气，给予多潘立酮治疗，术后第二天排气，但患者出现腹胀不适，继续给予多潘立酮治疗，术后第三天腹胀明显，给予肌注新斯的明足三里封闭后排气，第四天仍有腹胀切较前加重，给予腹部平片提示较多气液平，考虑肠梗阻，留置胃肠减压并开始肥皂水灌肠一天，效果不佳，大承气汤灌肠一天，仍有腹胀，给予大承气汤灌胃三天腹胀不缓解，但患者仍有排气。再次腹部平片提示气液平加重转外科治疗，在术后第10天患者完全恢复，停止胃肠减压，恢复经口流食。

总结次两例患者手术过程均顺利，术后第二天均在口服促进胃肠蠕动后排气，开始少量进流食，但患者出现持续腹部胀满，全腹部鼓音，轻压痛，肠鸣音较弱，经常规胃肠减压以及胃肠外营养治疗后腹胀加重，但患者仍有排气，伴有体温升高，经转普通外科给生长抑素等保守治疗后好转，第一例病程持续15天，第二例病程持续12天。

术后早期炎性肠梗阻（EPII）系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。它不是单一的，是复合性的肠梗阻。它有典型的病史特点：有腹部手术史；手术的早期（手术后的1～2周内）发病；明显的特征是手术后1~2天内病人有少量的排气、排便，随后开始进食，但进食后很快严重腹胀。这是典型的EPII症状；同于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那么严重。

EPII症状跟其他肠梗阻的表现症状是一致的：腹胀、呕吐、停止排气排便，没有高热，腹胀是对称的。患者描述腹胀，病人常主诉两胁肋下疼，查体患者腹部稍稍有点柔软感，同时各个部位不一样，尤其是刚手术后的病人，有些部位是硬的，有些部位是软的。腹部CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象。

治疗的原则：治疗首选以禁饮食、胃肠减压、全胃肠外营养( TPN) 和激素与生长抑素联合应用为基础的综合保守治疗。肠外营养支持能有效地维持患者的热量和营养状态，纠正负氮平衡和内稳态失衡，使机体迅速恢复到良好的营养状态，纠正低蛋白血症及肠壁水肿，促进肠道功能恢复，从而减少并发症的发生率，缩短病程，有利于术后患者的康复。在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白，并在输注后静脉注射利尿剂有助于消除胃肠道水肿。而生长抑素能降低胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液的潴留量，利于肠壁血循环的恢复，加速炎症消退。肾上腺皮质激素能有效减轻局部炎症。多数患者在治疗2~ 4 周后症状逐渐消退。  

炎性肠梗阻它的粘连是广泛性的粘连。治疗分三个阶段：第一 在起步阶段治疗时，由于大量胃肠液的分泌，随着分泌得越多，胃的负担越来越重，肠腔的积液越来越多，这个时候必须用大量的生长激素抑制胃肠液的分泌；第二个要有持久战的准备，进行完全胃肠外营养（TPN），因为平均治愈时间需要一个月或一个月以上，及早的放置腔静脉导管（PRCC），积极的进行规范化的TPN。如果TPN不规范，所有的治疗都无从谈起；同时要注重血浆白蛋白的{MOD}，因为有大量的水肿，应用血浆白蛋白后一定给予利尿剂；EPII是肠壁的一种炎症反应，一定要用肾上腺皮质激素，通常剂量为5毫克的**，每8小时静脉注射一次，应用一周左右后逐渐停药。第三个阶段：病人的腹部慢慢的由原来的腹部胀变得柔软，肠鸣音开始慢慢活跃了，此时可以逐渐减少生长抑素和糖皮质激素用量，直至慢慢的停掉，这时要加用胃肠动力药，包括新斯的明或是吗叮啉促进肠道的排空，并维持到能够正常进食。

判断肠梗阻是否缓解应遵循以下标准: 肠梗阻症状缓解，腹胀消失，排气排便，肠道内积聚的肠液大量排出，肠梗阻缓解后患者排水样便，胃液明显减少、变清，不含胆汁，肠鸣音转为活跃，腹部由坚韧变柔软。资料显示，EPISBO 经过规范的内科保守治疗，95%以上可治愈。盲目的积极手术探查不但无益，反倒有害，术后2~ 4 周正值胃肠道炎症反应高峰期，手术操作有较高的副损伤发生率，应慎重选择。

EPII的预防：因为我们妇科大夫碰到的这种病例少，关键在于提高对这种疾病的认识，预防的同时在手术结束时，要清理赶紧盆腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织或残留的肿瘤组织；第二个减少肠管的损伤，包括剥离、切割过程当中一定要注意，同时要保护好肠管，而我们往往在做手术的时候，大家只看树木，不看森林，只看病灶，所以，在治疗疾病的同时，要保护好其他正常脏器；做完手术后，一定要把肠管恢复到正常位置，按正常的顺序放回腹腔当中，同时，像这种内膜癌宫颈癌的病人，手术后，一定要把大网膜覆盖上；做好肠的内排列和外排列等等，都是非常重要的。由于手术中广泛的粘连分离和其它原因估计可能导致肠管广泛粘连时，应警惕EPII的发生，对于术后很早出现排便排气的病人应要慎重对待，要根据患者恢复的情况，延长禁食时间，避免过早进食加重早期炎性反应性肠梗阻的出现，同时应积极改善病人的营养状况，使病人尽早康复。

鉴别诊断：Ogilvie综合征1948年因Ogilvie首次对其描述而命名。其可能的发病机理：来自脊髓2、3、4 骶段(S2 4)的副交感神经被阻断，使左侧结肠弛缓无张力；机体遭受损伤等应激， 体液中激素紊乱；老年患者肠张力差且较长时间卧床，肠蠕动减弱，由于以上原因导致肠液积聚无法向远方推进，导致肠内压力不断增高，肠腔也呈进行性扩张而发生Ogilvie。因此，对妇科手术病人术后发生早期腹胀腹痛，并伴有恶心，呕吐的患者尤其是年老体弱，实施手术范围比较大者要高度警惕Ogilvie的发生，对这些高危群体，我们在思想上高度重视，密切观察，及早干预，可大大减**科术后并发Ogilvie综合征的发生。

Ogilvie综合征有下列特点：①多见于中老年患者；有手术、创伤和其他系统疾病及慢性久卧等诱发因素；②ACPO临床表现有时与其它类型的器质性结肠梗阻相似,而且其发病率较低，临床医生认识不足可引起误诊误治,需进行鉴别：机械性肠梗阻 有不同程度的绞痛，肠鸣音高调亢进，腹平片梗阻近心端肠管扩张，有多个气液平面，远心端空虚不充气；麻痹性肠梗阻 全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失，腹平片呈全胃肠道广泛充气扩张，大小肠多个液平面；缺血性肠梗阻 多见于老年人和心脏病患者,少数可见于腹腔手术后，起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便；③实验室检查对诊断的意义不大，除原发相关疾病的检查异常外，水、电解质紊乱情况出现较晚或程度较轻有关；④本病是一种一过性可逆性疾病，早期正确诊断和有效治疗后，一般在7~10 d梗阻缓解。

Ogilvie起病较快，主要表现为腹胀、腹部隐痛、恶心、呕吐、不排便、不排气，或有少量排便、排气，无腹部绞痛、高热等，病情进展较缓慢。患者多有腹部手术史及腹部外伤史，或为年老体弱、多病的患者。检查：腹胀，以右中下腹及上腹部膨胀为主，少数呈马蹄形样腹胀，早期腹部有轻度压痛，无反跳痛。叩诊呈鼓音，尤以结肠部位鼓音明显，无转移性浊音。多数患者肠鸣音减弱，但无肠鸣音消失及气过水声。如有肠壁的局部缺血、坏死，不仅患者有腹胀而且还有腹痛、发热，局部有压痛、反跳痛等局限性腹膜炎的症状，肠鸣音减少，减弱或消失。如有穿孔者，上述症状和体征加重，甚至出现弥漫性腹膜炎的症状及体征。急性假性肠梗阻的肠缺血、肠穿孔多发生在盲肠，故体检时应加注意。X线片示结肠胀气，尤以盲肠、升结肠扩张明显，盲肠可扩张到10～12 cm，此时盲肠最容易发生缺血、穿孔，故应高度警惕。但结肠的轮廓仍较完整，可见结肠袋，并且病情变化不快，无机械性肠梗阻的表现。纤维结肠镜见肠腔扩张，肠腔内有大量的气体及粪水，肠壁张力增高，肠蠕动波少，肠粘膜充血、水肿，粘膜血管纹理不清楚。严重者时可见到呈紫红色的肠壁缺血现象。纤维结肠镜诊断假性结肠梗阻，疑有肠坏死、肠穿孔者禁用。

干预 ： 目前认为ACPO与交感神经和副交感神经的功能失调有关，因为支配内脏的交感神经是来自腰交感神经节及胸交感神经节。而副交感神经来自脑神经的副交感神经及骶2～4发出的副交感神经。高龄患者行子宫切除等盆腔大手术后，患者容易患ACPO，这可能是创伤的原因，或其他因素的影响，由于多种因素的影响，致使交感和副交感神经对某段肠管运动功能的调节失衡，出现支配该段肠管的交感神经的兴奋性增高，而使这段肠管的运动受到抑制；或出现支配这段肠管的副交感神经的功能减弱，使肠管的功能失调而扩张。或交感及副交感神经的功能都有改变，而导致ACPO。近年来的研究认为，由于来自脊髓骶椎2、3、4段的副交感神经在盆底走行与宫颈，**及阔韧带非常接近，在妇科手术时容易受到损伤，均可使副交感神经的传出受阻而发生结肠的抑制。也可发生于子宫切除术后。