慢性乙型肝炎孕妇的管理

x***7

近期发表在《World J Gastroenterol》的一篇综述回顾性总结了慢性乙肝病毒感染特殊人群的管理，包括合并肾病患者的管理、慢性乙肝儿童的管理、乙肝孕妇的管理以及应用化学药物或免疫抑制剂治疗患者的管理。


所有的孕妇都应该筛查是否存在慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎不会影响怀孕，反之亦然：怀孕也不会影响慢性乙型肝炎的过程或病毒活性。然而，慢性乙型肝炎可能会在产后暴发，可能导致HBeAg的清除。

干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦被FDA列为孕期的C类药物（也就是动物模型实验显示对胎儿有不良反应，还没有在人类中进行证据充足的对照试验），然而替比夫定和替诺福韦被FDA列为孕期的B类药物（也就是动物模型实验未能显示对胎儿有不良反应，还没有在人类中进行证据充足的对照试验）。据此，未出现纤维化的、想要怀孕的孕龄妇女的治疗应该延期到产后。一旦出现晚期纤维化或肝硬化，应该紧急治疗，其中聚乙二醇干扰素是一线的治疗选择，因为其治疗时间较短。

对干扰素治疗不敏感或有其他禁忌症的女性，替诺福韦是首选的治疗，因为在怀孕期间可以继续使用。当正在应用干扰素或除了替诺福韦以外的核苷酸类似物进行治疗的女性被确认怀孕时，如果没有晚期纤维化或肝硬化，可以中断治疗。如果有，就应该应用替诺福韦替代目前的药物。当怀孕期间中断药物治疗时，需要密切监测，防止肝炎暴发的风险。

目前还不确定孕妇使用核苷酸类似物是否能够预防围产期HBV的传播。在慢性乙型肝炎高发的地区，HBeAg(+) 的母亲所生的孩子有70%-90%的发生了垂直传播。很明显，与出生后感染HBV的患者相比，发生垂直传播的婴儿从HBV感染进展为慢性乙型肝炎的风险更高（大约90%）。通过HBV免疫球蛋白和HBV疫苗联合预防，能够大幅度降低HBV垂直传播的风险。然而，病毒载荷很高的女性中，垂直传播率仍然很高。

确实，尽管婴儿应用免疫预防，大约仍有8%-9%的病毒载荷较高的女性(>107-108copies/mL)出现了HBV的垂直传播。一个合并了15个随机对照试验的荟萃分析显示（n = 1693个孕妇），第28孕周开始应用拉米夫定治疗是安全的，并能够降低HBV传播的风险。然而，拉米夫定在预防HBV DNA浓度> 108copies/mL的女性HBV的传播方面没有什么疗效。

在更近的一个非盲的、非对照性的试验中，在第20-32孕周开始应用替比夫定治疗，不仅安全，而且能够预防所有的HBV DNA浓度 > 107copies/mL的女性发生HBV的垂直传播。观察性的研究提示，怀孕期间应用拉米夫定或替诺福韦治疗不会增加大的出生缺陷的风险。因此，病毒载荷较高的女性(>106IU/mL) 在怀孕的最后3个月应该应用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗来降低HBV传播的风险。