侏儒产妇的剖宫产麻醉1例

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产妇，年龄20岁.因“孕36周先兆早产。臀位，侏儒症”拟行急诊剖宫产术。体格检查如下：神志清。精神可，无特殊面容，Mallampati评分Ⅱ级，无短颈，腰部脊柱向左侧弯明显，心肺听诊无殊，腹隆符合孕周。神经系统检查未见异常。产妇体重48 kg，身高3000px.既往无手术史和麻醉史，无服用如阿司匹林等会影响药物出凝血功能的药物史，急诊血常规和出凝血检查未见明显异常。

入手术室后测BP 128/7l mmHg，HR 85次/min.SpO2 100%。开放静脉通道，产妇右侧卧位后选L3~4穿刺点，常规消毒铺巾，硬膜外针两次穿刺不顺利，后改L2~3穿刺，硬膜外针顺利进针后置腰穿针腰穿针，结果未成功，最后改硬膜外麻醉，顺利置硬膜外管后按要求推注急诊剖宫产配方液（2%利多卡因20 mL。**0.1mg，5%碳酸氢钠3 mL，肾上腺素0.005 mg/mL）试验量5 mL，15min后未测出麻醉平面，追加10 mL，20 min后麻醉仍未起效，与患者及家属沟通后改所管插管全身麻醉。

产妇充分吸氧后.推注丙泊酚3mg/kg，待产妇镇静后，吸氧流量5 L/min。七氟烷7%，司可林100mg，30 s后插管，追加丙泊酚1 mg/kg，一次插管成功后追加顺式苯磺酸阿曲库胺0.2 mg/kg，吸入麻醉继续维持。

手术开始，5 min后娩出一男婴，1 min Apgar评分9分，5 min评10分。胎儿娩出后静脉追加**0.2 mg，**0.05 mg/kg，术中麻醉改用丙泊酚和**维持。吸氧流量改为2 L/min，并逐渐关闭七氟烷。术中输万汶500mL，乳酸钠林格液400 mL。

术中维持BP 112~132/68~75 mmHg，HR 76~112次/min，SpO2 100%。手术结束后顺利拨管，安返病房。

讨论

侏儒症有100多种类型，最常见的是软骨发育不全型侏儒症。我国80%的患者以往因病因不明而诊断为“特发性生长激素缺乏侏儒症”。其临床表现为幼年生长速度极为缓慢.体态尚匀称。成年身高一般不超130 cm，智力发育正常.学习成绩与同龄孩子无差别，但年长后常因身材矮小而抑郁寡欢，不合群，有自卑感。

由于产妇的生理特殊性，侏儒产妇的麻醉选择上存在不确定因素。

通常情况剖宫产麻醉一直以椎管内麻醉为首选，这也是产科医生和患者选择。但该产妇不能行x线脊椎检查，我们只能通过体格检查体判断脊椎形态及功能，这在实际上给我们造成很大的难度。胸椎脊柱后侧突，严重的腰椎前凸，椎弓根间距缩短，穿刺间隙难以确定都是在穿刺时所考虑的问题。而且药物在椎管内的扩散因侏儒的特殊性变得难以控制：阮嗣莉曾报道5例侏儒产妇接受椎管内麻醉平卧铺巾后均诉胸部压胀感呼吸不畅，1例胎儿取出呈青紫窒息，经抢救后5 min Apgar评分8分。

在侏儒患者中，气道管理是最大问题。Jeffrey曾报道通过表面麻醉，对侏儒产妇利用纤维支气管镜行清醒插管。有些侏儒的特殊面容比如短上颌骨，大下颌骨及大舌头均是造成困难气道的原因。同时有报道还指出了头颈过度后仰有可能引起枕骨大孔疝。

由于侏儒患者身材矮小，胸腔会因妊娠的关系比妊娠前进一步缩小，产妇的心肺功能储备会受到一定的影响。本例侏儒产妇脊柱侧弯明显，因硬膜外药物没有起效才改全身麻醉，该产妇并未有特殊面容及困难气道。故气管插管的过程均较顺利。

综上所述.对于侏儒产妇的麻醉选择，首选还是椎管内麻醉，至于全身麻醉方面，还是以纤维支气管镜辅助下行清醒插管为主。

来源：实用医学杂志2013年第29卷第8期

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