膝关节骨性关节炎合并髌下脂肪垫骨化

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患者，女，66岁，右膝关节外伤后疼痛伴伸直受限20年，加重3年入院。患者于入院前20年外出劳动时不慎跌倒以右膝部着地，当时右膝肿胀明显，在家卧床休息（未予任何检查及治疗）。后右膝关节疼痛伴伸膝受限，3年前上述症状加重，伸膝受限。查体：右膝无红肿及窦道，右膝髌下及膝眼处可扪及骨性包块，包块质硬如岩，活动度差。深压痛（+），右膝关节呈半屈状约40°伸膝不能，右下肢感觉正常。

行X线、CT及MRI影像学检查示：右髌骨下方，髌韧带后方见一椭圆形高密度骨化阴影，髌上囊顶点处见一圆形骨块阴影，与膝关节诸骨边界清楚无粘连，右膝关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节周围骨赘形成。入院1周后在腰硬联合麻醉下行右膝关节异位骨化切除+右膝全膝关节置换术。术中见位于髌骨下方及髌韧带后方有一3.5cm×5cm×1.5cm灰白色游离骨块，髌上囊顶点见一1.5cm×1cmx×0.5cm圆形骨块，与周围组织不粘连，硬物表面存在纤维软骨，周围为纤维结缔组织。

由于骨化骨块长期抵压，髌骨横径增宽约5cm，探查未发现脂肪垫组织。伸膝将髌骨向外脱位翻转，见滑膜充血、水肿，关节软骨四周及骨膜表面磨损明显，关节软骨破坏，软骨下骨质外露。首先摘除游离骨块，后行胫骨、股骨表面截骨，试模后安放合适假体。取下标本送病理学检查示：镜检为软骨样组织伴骨化及肉芽组织增生。术后嘱患者加强右膝关节伸屈功能锻炼，3周后随访，右膝关节伸0°、屈曲110°，行走自如（膝关节HSS评分87分，优）。

讨论

髌下脂肪垫骨化是一种罕见疾病，目前国内文献报道极少。髌下脂肪垫位于髌骨、胫骨和股骨的缝隙之间，附着于髌骨下1/2后方及髌韧带后方，近似三角形。该脂肪垫具有增加关节稳定，减少髌骨、髌韧带与关节囊、骨关节面的摩擦及润滑的作用。急性损伤常引起脂肪垫出血、水肿，慢性损伤时脂肪垫失去弹性，呈纤维粘连变性。膝关节长期过度活动，反复损伤，是引起脂肪垫慢性损伤的原因。因患者有明显的外伤史，伤后20年来反复行走，致使髌下脂肪垫出血，血肿机化、钙化、骨化，骨化骨块逐渐增大影响伸膝活动。术中探查未发现脂肪垫组织，失去脂肪垫的保护后进而加速膝关节退变，形成膝关节骨性关节炎。行全膝关节置换术不仅可以摘除骨化骨块，还可以减轻疼痛，促使患膝功能早日恢复。

来源：中国骨与关节损伤杂志2014年12月第29卷第12期