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注册时间2011-10-11
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问题1:您接诊患者时,还需了解哪些临床信息?
答:患者老年男性,“活动后胸痛3年,曾在某心血管专科医院住院治疗并诊断为冠心病、心绞痛,经药物治疗,病情稳定”。提示患者冠心病诊断明确,且近三年一直处于稳定型心绞痛状态。近3天来无明显诱因心绞痛时有发作,这个要注意的地方是“无诱因”。没有诱因出现的心绞痛就不是稳定型心绞痛。该患者新近出现心绞痛加重,提示患者冠脉内可能出现斑块破裂、血栓形成,使病情处于不稳定状态。患者含服硝酸酯类药物症状无缓解,说明患者的病情进一步恶化,有可能出现血管的闭塞,导致心肌坏死。患者既往有糖尿病史10年,无高血压史,糖尿病患者的血管病变教无糖尿病者更为严重。糖尿病是心血管疾病的***危险因素。
综合以上信息,首先要把患者作为急诊来处理,对于拟诊为不稳定型心绞痛甚至心肌梗死的患者,要尽快准确判断患者的病情,尽量做到一边检查一年了解病情,了解生命体征是必要的。收集信息内容包括:此次胸痛发作的部位、性质与过去的发作有无变化,持续时间,含过几次硝酸酯类药物,(注意硝酸酯类药物是不是过去或者保存不当,我就见过患者把药物放在窗台上爆嗮的)。重点的体格检查:关键是血压及心脏听诊,听诊心脏的心律,节律,有无附加音,有无杂音。这些内容可以反应患者的生命体征是否稳定。
问题2:您应马上做什么辅助检查?
答:辅助检查的选择是基于医生的初步诊断,既然高度怀疑患者是不稳定心绞痛甚至心肌梗死,首先必须急检心电图,还应该是18导联心电图。同时要进行心肌标志物的检查,在所有胸痛的患者中,心肌梗死的死亡率是比较高的,其次还有主动脉夹层,大面积费栓塞,其他还有急性心肌炎,肥厚型梗阻性心肌病,心脏瓣膜病等,为保证患者的生命安全,首先要急检心电图,在排除心肌梗死的前提下再进一步行影像学,超声学检查。
问题3:诊断如何?
答:根据患者的典型症状,结合患者心电图,心肌酶学检查,诊断心肌梗死,应该不难。
问题4:怎样处理?
急性心肌梗死的处理原则是减低心肌耗氧,尽快开通闭塞血管,实现血运重建,挽救濒死心肌。为达到这一目标具体措施如下:绝对卧床休息,减少心脏的负荷、减低心脏前后负荷,降低心肌耗氧。吸氧,提高患者组织器官氧供。监测生命体征,建立静脉通道,做好抢救准备。在做准备的同时立即给予阿司匹林肠溶片300毫克嚼服,硝酸酯类药物静点以扩张外周静脉、减少回心血量,降低心脏的前负荷,减轻心脏做功,同时扩张冠脉血管,改善心肌供氧。如果患者血压低于90/60mmhg,则不宜静脉使用硝酸酯类药物,如果可以进行冠脉介入治疗为首选。 |
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