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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-8-8 13:59 编辑
危及生命的胸痛——诊断与处理(转)
北京大学航天临床医院、航天中心医院心内 曲涛
胸痛是指胸部的不适感,包括胸部紧缩感、闷胀不适、窒息感、压榨或压迫感、沉重、烧心、堵塞及颈部发紧等感觉。胸壁疾病、呼吸系统疾病、心血管病、纵隔疾病与食管病变均可引起胸痛,其中急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞与张力性气胸引发的胸痛可危及生命,曲涛教授对前三种疾病进行了着重介绍。
如何辨别患者的胸痛是否危及生命呢?首先是问诊,根据患者主诉症状、起病急缓进行筛查,结合查体(胸腹部体征)与实验室及器械检查等辅助手段进行判断。
急性冠脉综合征
1.诊断
ACS是以冠脉粥样硬化斑块破裂或侵袭、继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。临床上通常以发病时标准12导联心电图表现将ACS分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS),后者又分为非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UA)。询问临床症状及病史、体格检查、心电图与血清心肌损伤标志物测定都有助于这类疾病的早期识别。
ACS患者的典型症状包括发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感,可放射至左肩、下颌部等呈间断性或持续性,伴出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、晕厥等。不典型症状有牙痛、咽痛、上腹部隐痛等,常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。同时还应注意冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂症等情况。
体格检查中绝大多数ACS患者无明显体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时,可有新出现的肺部罗音或罗音增加、第三心音,可变化的二尖瓣收缩期杂音,STEMI时,可出现心包摩擦音。
上述内容均为典型ACS患者的症状,还有一些特殊类型ACS,例如极年轻型ACS患者,他们多有高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症等病因。北京医院接收过1例17岁女性患者,患者运动后出现胸痛,心电图ST段明显压低,造影显示严重的冠脉狭窄,按照以往观念,这一年龄段人群不可能发生如此严重冠脉病变,而事实证明这类患者确实存在;其次是不携带高危因素的ACS患者,这类患者没有家族病史、高胆固醇血症、糖尿病、高血压;还有绝经期前的女性,一般认为女性绝经后冠心病风险增加,而近期研究发现40岁左右女性造影检查中存在严重狭窄。
急性ST段抬高型心梗的临床特点包括持久的胸骨后剧烈疼痛、心电图进行性改变与血清心肌酶升高,疼痛部位及性质与心绞痛基本相同。此类患者疼痛程度重,表现为胸部紧缩感、压迫感、窒息感也可分为刀割样或烧灼样,常持续30分钟以上,休息或含硝酸甘油不能缓解。疼痛部位大多在胸骨后、前胸,可放射至下颌、颈部、左肩臂部,部分患者疼痛位于上腹部,可伴有消化道症状。当然,我们在实践中也会遇到临床症状和心电图改变均不典型的急性心梗及酷似急性心梗(实为应激性心肌病)的患者,这类情况都需要结合心电图与冠脉造影进行谨慎判断。
急性非ST段抬高型心梗表现为心电图广泛导联ST段压低,急诊造影显示左主干严重狭窄,右冠存在慢性闭塞病变;还有患者心电图V5~V6导联ST段轻度压低,T波轻度倒置,回旋支近端严重狭窄,右冠近端轻度狭窄。心肌损伤标志物、超声心动图、核素及冠脉CTA等可作为临床症状不典型的患者的鉴别手段。
心肌损伤标志物及其监测时间
STEMI与NSTEMI患者的TnI水平均会升高,而且主动脉夹层、急性肺栓塞、严重心衰与心肌炎等其他疾病也会引起该标志物升高,因此TnI不作为可靠鉴别依据。
超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数降低和心肌阶段性运动减弱,甚至消失。超声心动图可鉴别主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、心包积液等疾病,64排螺旋CT在一定程度上可以帮助我们进行筛查。
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