请教各位老师心肌缺血ST段压低硝甘和多巴胺的标配是

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以前进修的时候看老师配过 一小时是多少剂量公斤体重  

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老师说过但是忘了平时用的很少  硝甘来改善心肌缺血  大家碰到ST压低的病人平时都是怎么处理的了

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一、 硝酸甘油

首先隆重推出的第一个药品当然就是万众瞩目的硝酸甘油。

硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物，绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书，基本没有公斤体重计算（当然还是有个别药典有），绝大多数说明书公认是 5ug/min为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min （没有体重）。

好了，问题来了，为什么这个药物不需要体重换算？一般药物不需体重换算大概有两种原因：

1. 疗效相似而且特别安全，比如我们用希克劳、法安命，一般不去折算，个头大个头小一般都一片或一针。

2. 个体差异太大，公斤体重换算可以忽略不计。

硝酸甘油就属于后者，硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到100倍，刚开始效果不理想，我们一般是翻一倍的速度往上加，所以几十公斤的体重差别才不放在眼里，这就像酒量，不是按公斤体重来换算， 100斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把200斤大汉放倒。

各个医院规矩不同，硝酸甘油有3种微量泵配法，很乱，以推荐10ug/min的有效剂量来算大概常见有3种：

（1）10mg/微量泵加至50ml 3ml/h 泵入=10ug/min；


（2）15mg/微量泵加至50ml 2ml/h 泵入=10ug/min；

（3）30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入=10ug/min。

那哪种最科学，我们来PK一下。

30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好，这个方法完败出局！

从这个观点出发1和2都是可以接受的，但是，1和2相比，2更有优势，因为方法2一般到后面15mg基本可以维持 12-16小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入硝酸甘油的错误），而大多数1都要续一组。

另外，真正初始剂量应该再减半，按方法2，即5ug/min，15mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，观察15分钟就调到2 ml/h，既不违反说明书减少**，又快速达到疗效，你好、我好、大家好，好开、好调、好记、好换算——方法2完胜！

二、 多巴胺

第2个出场的选手是多巴胺，这个是需要公斤体重来换算的。它的单位是 XX ug/kg/min。

在讲多巴胺之前引入一个很有用的概念——恒速泵。

所谓恒速泵，前辈大佬们跟我们总结好了，假设这个人的体重是x公斤，那么3x多巴胺加至50ml，那么以1ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min。

举例说明：一个人60kg，那么，3乘以60等于180mg的多巴胺，加NS至50ml，以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min 的多巴胺入量，以此类推。

多巴胺0.5-2ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿；

多巴胺 2-10ug/kg/min 是兴奋β1受体引起心律血压升高；

多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高。

怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然。

比如，如果一个低血压病人你用 3ug/kg/min ，一直维持着走，你可能不是在救他，是在要他的命。

临床上往往一个病人既有心绞痛，血压又偏低，我们往往投鼠忌器，这两个药组合引用有一定道理，我们用硝酸甘油是希望多产生NO扩冠，但它又引起低血压，那么我们可以用多巴胺升压，取长补短。

但是我们不提倡加在一起，因为分开二者可以各自调整剂量，真正达到取长补短目的，而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合——这玩意儿可是--会炸的药药--，小心引起剧烈<---因相关法律法规和政策受限--->哦。

三、 胺碘酮

第三个安排出场的是胺碘酮（可达龙）。胺碘酮绝对是个万人迷，好药、安全，似乎既治不好病也治不死人，谁用谁知道。

胺碘酮的用法也很简单，150mg（1支）加入30ml溶液缓慢静推20分钟以上，可用微量泵99.9ml/h推注，然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入10ml/h，维持6小时，改为5ml/h维持，一日口服加静脉总量不超过1200mg，大家用了都说好。

是这样吗？让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。

60岁女性病号，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤——毫无创意的病例，予以150mg胺碘酮加入20ml NS缓慢静推，然后300mg加入NS 50ml微量泵 5ml/h 泵入维持6小时后改2.5ml/h。

病人用了胺碘酮死了——惹官司了，错在哪里？我们来一起找茬。

死法1：胺碘酮既是复律药物，也是维持心律的药物，那么房颤超过48h，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了，死了。

死法2：胺碘酮可以加在NS里面吗？不可以，部分说明书甚至写了用5%等渗GS，禁用NS配置。

因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于SN1反应）；而5%GS相对NS PH低。

其次，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。

可能有人会问，如果是糖尿病人怎么办，5%GS 50ml=2.5g的葡萄糖，2.5g的葡萄糖，是一个什么概念？大概不到一个啤酒瓶盖(3g)，或者半个矿泉水瓶盖。

如果兑胰岛素按 1:4 吧就是大概0.5个单位， 0.5个单位的胰岛素是个什么概念？正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一，即使这个人有糖尿病分泌能力下降，内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。如果真不放心，就皮下打1-2个单位的胰岛素吧。

死法3：病人用后，电解质出来——低钾血症，诱发室颤了。

死法4：看原先心电图QTC明显延长，诱发室颤了。

死法5：看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）。

死法6：本来就心衰，一用心衰加重。

死法7：本来血压就低，用完休克了。

死法8 ：建议病人去做射频，可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你。

再补充几种潜在**危险：

死法9：甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向。

死法10：如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮。

死法11：正在口服***，未减量，易引起***中毒。

死法12：正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解。

死法13：正在使用华法林，未减量，易引起脑出血。

注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见（如甲亢、口服***、华法林、辛伐他汀）。

死法14：窦缓，病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮---但是你不要被房颤表象迷惑---听过慢快综合征吗，悲剧了。

死法15：反过来，快慢综合征---再次悲剧。

死法16：严重外周静脉炎，有些版本说明书确实坑爹，明确写明禁用外周静脉，大家都装PICC了吗？

所以这世界上本就没有安全的药，又回到前面我们知道的越多，犯错误的几率就越少。

y****g

好贴!对我很有帮助,学习了.