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姓 名: 职 业:农民
性 别:男 工作单位:-
年 龄:76岁 住 址
婚 姻:已婚 供史者(注明与患者关系):本人
出生地: 入院日期:2015年05月09日07时27分
民 族:汉族 记录日期:2015年05月09日10时00分
主 诉:反复胸闷、气急2年,加重1周。
现病史:患者2年前开始出现胸闷气急不适,每遇劳累或情绪激动后加重,经休息后症状稍缓解,近1周来患者又开始出现胸闷气急不适,无胸痛,且活动后气急明显,伴夜间不能平卧,经休息服药后无明显好转。遂***诊治。病程中患者无心前区疼痛,无畏寒发热,无咳嗽、咳痰,无咳粉红色泡沫痰,无头痛、头晕,无腹痛,无腹胀,食欲及夜眠欠佳,小便量可,大便如常。4.既往有\"高血压病\"病史2年,平素口服卡托普利,血压控制不详,否认\"糖尿病\"病史,否认手术外伤史,否认\"肝炎、结核\"等传染病史。
既往史:既往有\"高血压病\"病史2年,平素口服卡托普利,血压控制不详,否认\"糖尿病\"病史,否认\"肝炎、结核\"等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史随大众。
个人史:出生并生长于原籍,否认疫水疫区接触史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认烟酒嗜好,否认性病、冶游史,适龄结婚,家庭和睦。
家族史:否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体 格检 查
T:36℃ P:48次/分 R:20次/分 BP:200/80mmHg
一般情况:神志清晰,精神萎,发育正常,营养中等,自主**,查体合作,回答切题。
皮肤粘膜:皮肤弹性好,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
淋 巴结:浅表淋巴结未触及肿大。
头 颅:头型正常,头发分布均匀。巩膜无黄染,结膜无充血,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏。鼻翼无扇动,鼻中隔无弯曲,鼻旁窦无压痛。双外耳道无溢脓,乳突无压痛。口唇无紫绀,口角无歪斜,咽无充血红肿,扁桃体不大。
颈 部:颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。
胸 廓:胸廓两侧对称,无畸形。
肺 部:呼吸动度两侧均匀,触诊语颤正常,双肺叩呈清音,听诊双肺呼吸音粗,可闻及两下肺湿啰音。
心 脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处,触诊无震颤,叩诊心界无明显扩大,心律48次/分,听诊心律尚齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
周围血管征: 无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。
腹 部:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛及反跳痛,无肌卫,肝脾肋下未触及,腹部叩呈鼓音,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常。
**直肠:无异常。
外生殖器:无异常。
脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢轻度浮肿。
神经系统:腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、戈登征、脑膜**
征阴性。
实 验室 及 器 械 检 查
心电图(2015-05-09,本院):***。
全胸片(2015-05-09,本院):右下肺炎,冠心病。
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