强直性脊柱炎并上颈椎严重后凸旋转畸型行颈椎手术麻醉1例

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1 病例资料

某男，33 岁，体重52kg。四肢酸痛不适13年，加重伴颈部屈曲畸形1年余。晨僵感，天气变化时疼痛症状加重，颈部逐渐出现后凸旋转畸形，平视受限、吞咽困难，行人类白细胞抗原（HLA-B27）检查阳性，行骨盆X线检查示双侧骶髂关节炎，红细胞沉降率、C 反应蛋白均增高。

查体：神志清醒，被动**，站立时张口及呼吸费力，颈部屈曲伴右侧旋转强直畸形，颈部屈曲约30°，右侧旋转约40°，张**动受限，平视障碍，双侧肩部不等高，颈部肌肉紧张，颈部活动受限，腰椎活动度轻度受限，双直腿抬高约40°，“4”字试验阳性，右手前臂、右拇指、食指及中指皮肤感觉减弱；SCT 检查提示：颈椎后凸旋转畸形，部分椎体融合。MRI 检查提示：颈椎屈曲伴旋转畸形。心、肝、肾功能检查基本正常。

拟在全麻下行双切口颈椎后路截骨矫形手术，手术**取俯卧位。术前评估为极度困难气道和安置手术**困难。患者术前均禁食12h、禁饮4h。入室后监测SpO2、ECG，吸氧，常规补液。局麻下行股静脉穿刺置管、足背动脉穿刺置管监测SBP、DBP。

操作完成后待患者平稳10min，观察鼻腔通畅情况，了解鼻中隔偏曲以及有无息肉等，选择较通畅的一侧鼻孔，3%**棉签收缩鼻黏膜血管，鼻黏膜及鼻咽部给予1%丁卡因表面麻醉，2%利多卡因2ml 环甲膜穿刺气管内注射，充分表面麻醉。

静脉给予右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）1μg/kg 后以0.5μg/kg.h 持续静脉输注，负荷剂量给药时间为5min，持续输注10min 后，选择合适型号气管导管，纤支镜及气管导管表面涂以适量无菌石腊油润滑，因畸形严重，无法平卧，取侧卧位行气管插管。

由熟练掌握FOB 插管技术的麻醉师操作，确定导管进入气管后固定，同时进行常规诱导麻醉。手术过程顺利，术中生命体征平稳，失血量约1200ml，尿量700ml，输悬浮红细胞300 单位，血浆170ml，自体血500ml，补液3000ml，手术历时5min。手术结束后待其自主呼吸恢复，潮气量达约430ml，呼吸频率约18次/min，完全清醒，吸净口咽、气管内分泌物后拔除气管导管。再观察30min 患者生命体征平稳，麻醉师与一助一同送回ICU 病房。

术后随访1w，患者病情稳定，临床症状明显改善，平视、吞咽正常，双上肢麻木感消失；术后寰枢椎后凸旋转畸形基本矫正，恢复正常的颈椎生理曲度，手术口一期愈合，于术后第20d出院。

2 讨论

强直性脊柱炎并颈椎后凸旋转畸形的病例临床上罕见，因其发病机制的特殊性，广泛累及椎间盘、韧带及小关节的炎症和骨化使脊柱弹性丢失、骨质疏松及骨质脆性增加， 脊柱在轻微外力下即可发生骨折脱位并导致严重的脊髓损伤。因此在气管插管和摆放**时也必须保持脊柱的稳定，以免发生脊柱骨折，损伤脊髓，而且该患者颈椎强直，活动受限，气道解剖严重畸形，气管内插管极度困难，而纤维支气管镜（FOB）则能很好的解决这一问题，它可以在直视下对畸形气道结构有全面的了解，能更准确的进行气管插管的操作。

此病例采用FOB 引导经鼻清醒气管插管，气道损伤小，成功率高，是一种理想的选择。该患者由于颈部固定僵硬和前屈低头右旋转畸形、张口困难等，在气管插管时带来极大,如果单纯采用经鼻表面麻醉下行盲插或FOB 引导插管，患者会有明显的不适感，造成血流动力学的剧烈变化，增加插管的难度及麻醉风险因素。因此， 此病例是在充分局部表面麻醉的基础上， 静脉给予右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex） 1μg/kg 后以0.5μg/kg.h 持续静脉输注， 持续输注10min 后，行FOB 引导经鼻气管插管的。Dex是特异性、高选择性的a2受体激动剂，具有催眠、抗焦虑、镇静、抗交感、镇痛效应，可维持血流动力学稳定、抑制全麻气管插管的拔管的应激反应、同时对呼吸无抑制作用。