心电图系列**危急值识别（下）

医***M

致命性心律失常

1、心室扑动、颤动

心室扑动（ven-tricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率 150~250次/min。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率 25O~5OO次/min（见图1/图2）。

1-2 如何鉴别伪差与心房扑动

有时在描记心电图过程中的伪差可形似扑动波，而且频率快、节律规整，易误诊为心房扑动（图3），应注意鉴别，具体方法有：

（1）判断F波与Q R S波群的关系。规整的心室律伴随不等的F-R间期，提示F波与QRS波群无传导关系，在除外三度房室阻滞的前提下多可排除心房扑动。

（2）在心电图中重点观察分析QRS波群之前的图形，仔细识别出P波，以此可排除心房扑动。

（3）设法排除电/肌颤的干扰后描记心电图，可明确诊断。

2、室性心动过速

室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。心电图特征：（1）3个或以上的室性早搏连续出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时限 ≥ 0.12 s，ST-T方向与 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常为100~250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图 4~7）。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O% 以上，所以必须及时诊断，及时处理。

3、多源性、RonT型室性早搏

多源性室性早搏  由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者（见图 8）

RonT型室性早搏  是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30 ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。

Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（2）B型RonT现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象（见图 9~11）。

4、频发室性早搏并Q-T间期延长

各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。

Q-T 间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（Torsad de Pointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发（见图 12）。

5、预激伴快速心房颤动

预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动 f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期 ≤0.25 s可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性（见图 13、14）。

6、室上性心动过速

室上性心动过速，简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发{BANNED}界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心律每分钟150～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日（见图16、图17）。

踏**痕

图文并茂，讲解的非常好。