NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1）十三

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    NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。（指南全文）【诱导后疗法】
    与年轻患者相似，对接受标准阿糖胞苷/蒽环霉素诱导疗法的老年患者完成化学疗法7-10天之后的骨髓进行评估，并通过原始细胞和发育不全进行分类。发育不全的患者应等待计数恢复之后再继续接受缓解后疗法。发生残留疾病而未发生发育不全的患者可能接受额外的标准剂量阿糖胞苷加蒽环霉素或米托蒽醌治疗。包含中剂量阿糖胞苷疗法，低强度异体HCT或最佳支持性疗法也是治疗选择。
    另外，也可以等待这些患者计数恢复，很多患者不需要额外治疗就可以达到缓解。不考虑疗法，所有接受标准剂量阿糖胞苷之后进行诱导后治疗的患者应当再次进行骨髓评估，记录缓解状态。因为很多老年患者以前发生过骨髓发育异常，即使通过治疗清除了骨髓原始细胞，外周血计数的完全正常化也通常不会发生。因此，很多治疗老年AML患者的I/II期试验包括分类比如骨髓原始细胞<15%而有中度的残留血细胞减少被归类为CRi.
    很多更新的治疗策略被设计为渐进性使用可能允许抑癌基因表达（例，甲基转移酶抑制剂比如地西他滨或5-阿扎胞苷）或增加细胞凋亡（例，组蛋白去乙酰化酶抑制剂）的药物。因此，可能通过间接测量评估这些试验的成功，比如血液学改善或输血需求和生存期下降，实际未达到CR.通常，在这些试验中，完成1-2个疗程之后进行骨髓检查。
    【缓解后疗法】
    通过诱导化学疗法达到CR的患者可能接受进一步的相同药物巩固疗法。在法国ALFA 98试验中，≥65岁的患者随机接受诱导疗法（去甲氧基柔红霉素9mg/m2/天，共4天；或柔红霉素45mg/m2/天，共4天），达到缓解的患者（n=164）随机接受一个疗程标准剂量阿糖胞苷（200mg/m2/天，共7天）加蒽环霉素巩固疗法，或接受6个月为一疗程的蒽环霉素（第1天）和60mg/m2/12小时的阿糖胞苷（皮下注射5天/月）巩固疗法。
    根据意向性分析，与单疗程密集化学巩固疗法相比，流动组的患者DFS率（28% vs. 17%;P = 0.04）和OS率（从缓解时间开始，56% vs. 37%;P = 0.04）显著较高。另外，流动组达到CR患者的2年死亡率显著较低（0% vs. 5%;P =0.04），两组的累积复发率无差别。尽管CALGB试验未显示出较高剂量的阿糖胞苷巩固疗法对老年患者有利，但是，具有良好体能状态、肾功能正常和染色体组型正常或低危的患者可能适合不加蒽环霉素的单疗程阿糖胞苷（1.0-1.5g/m2/天，4–6疗程）疗法。
    在老年患者中，脊髓抑制异体HCT的作用由于严重的合并症受到限制；然而，现在研究者显示出对低强度调节异体HCT作为巩固疗法的兴趣。案例系列和注册数据报道了激动人心的结果，缓解后接受移植的患者2年的OS率为40%-60%,非复发死亡率为20%.基于大型注册信息的一项回顾性分析比较了RIC异体HCT和自体HCT治疗≥50岁患者的结果，与自体HCT相比，异体HCT的复发风险低，DFS和OS较优越。作者还写道，达到首次缓解并接受异体HCT的亚组患者未观察到获益，因为非复发死亡率增加。
    Estey等人评估了一种方案治疗≥50岁，有不良细胞遗传学的患者疗效，评估RIC异体HCT.在259名初始患者中，99名患者达到CR,适合进行HCT评估；由于疾病，缺少供体，拒绝移植或原因不详，其中仅有14名患者最终接受移植。作者比较了接受常规剂量化学疗法患者的RIC异体HCT结果。分析表明RIC异体HCT可改善RFS,作者总结到这种疗法仍然备受关注。在一项匹配兄弟姐妹异体HCT的2种不同策略预后分析中，接受常规脊髓抑制异体HCT的年轻患者（年龄≤50岁；n=35）与接受RIC异体HCT的老年患者（年龄>50 岁；n=39）进行对比。这一研究显示两组4年的非复发死亡率相似（19%和20%），复发率和OS率也无差别。
    一项回顾性分析是基于老年AML患者（50-70岁）首次缓解后接受异体HCT（脊髓抑制调节或RIC;n=152）和未接受异体HCT（只进行化学疗法；n=884）的结果对比。与未接受异体HCT的患者组相比，首次缓解后接受异体HCT的患者3年累积复发率（22% vs. 62%;P < 0.001）较低，3年的RFS率（56% vs. 29%;P < 0.001）较高。尽管HCT导致非复发死亡率（21% vs. 3%;P < 0.001）显著增加，但是3年的OS率（62% vs. 51%;P = 0.012）显示HCT获益。对于所有接受异体HCT的患者，37%的患者接受脊髓抑制调节，而61%的患者接受RIC.这两组的生存预后相似，3年的OS率分别为63%和61%.
    另外一项研究评估了国际血液和骨髓移植研究中心报道的RIC异体HCT（n=94）和CALGB研究中标准化学疗法诱导和缓解后疗法（n=96）治疗老年患者（60-70岁）的疗效。与单一化学疗法相比，首次发生CR后进行HCT的3年复发率（32% vs. 81%;P < 0.001）较低，3年的无白血病生存率（32% vs. 15%;P < 0.001）较高。正如所料，异体HCT可导致3年的非复发死亡率（36% vs. 4%;P < 0.001）显著增加；尽管异体HCT组有获益趋势，但是两组的3年OS率（37% vs. 25%;P = 0.08）无显著差别。
    这些研究都表明RIC异体HCT治疗≥60岁患者是一种可行性治疗选择，尤其是首次CR后合并症最小和具有可用骨髓的患者。为了使这一策略更好的使用，应当考虑在诱导疗法中选择移植，在疾病治疗中，URD选择/研究应早期进行。
    该指南认为RIC异体HCT应当在下述情况下作为≥60岁患者的附加选择：1）作为诱导治疗后达到CR患者的缓解后疗法；2）作为有少量疾病患者的诱导失败疗法。对于达到CR的患者，较合理的疗法包括：临床试验，标准剂量的阿糖胞苷加或不加蒽环霉素，中剂量阿糖胞苷（治疗更加健康的患者），低强度疗法（例，5-阿扎胞苷，地西他滨）或观察。建议不需要进一步治疗而维持CR的患者接受观察疗法。对于诱导失败的患者，推荐疗法包括：临床试验，临床试验条件下的低强度HCT或最佳支持性疗法。