专家解读ESC 2014 急性肺栓塞诊断和管理指南

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ESC 2014 发布了新的急性肺栓塞诊断和管理指南，为临床医师提供了一份高度实用性的针对该领域现存临床证据的总结。在指南的推荐中，主要有三方面的重要变化。 首先，在以患者为核心的治疗策略选择上，危险分层概念得到了强化，同时中危患者的界定进一步清晰化。 第二，指南编写委员会评估了若干近期研究的临床终点数据，对于血压正常肺栓塞患者的溶栓治疗给出了推荐。 第三，指南反映了最近几年关于新型口服抗凝药物的大量研究结果。因此，本指南中有很大一部分内容针对新型口服抗凝药物在急慢性肺栓塞中的应用。 肺栓塞有很高的发病率与病死率。高达15%的肺栓塞患者在患病后的第一个月内死亡，而在幸存的患者中，30%在接下来的10 年中会复发。不仅如此，肺栓塞的非完全缓解能够继发慢性血栓栓塞性肺动脉高压，发生率在肺栓塞发病2 年后预计可达到0.1%～4.0%。 新指南强调了对于预后存在差异的血压正常急性肺栓塞患者进行早期危险分层的重要性。对于这些患者，预后信息对于指导临床决策似乎存在巨大价值，如密切监测病情、溶栓治疗或其他开通血管手段。另外，准确而客观的预后模型能够帮助临床医生对低危肺栓塞患者早期出院或完全非入院治疗的合理性进行正确决策。 新指南更新了肺栓塞疾病严重性的分类，将肺栓塞相关危险因素与患者的临床情况及合并症一并考虑。不仅如此，指南作者在肺栓塞疾病严重性分类的基础上，首次纳入危险修正后的治疗策略。 对于中危的肺栓塞患者，新指南并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。近期研究的数据显示，在血液动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。因此，起始抗凝而对于血液动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。 针对现存PE 患者急性期和慢性期长期管理的多种治疗模式，新指南都做出了相应的修改。新型口服抗凝药物的发展简化了大多数PE 患者的急性期治疗，现在两种口服药物（利伐沙班和阿哌沙班，均为ⅠB 类推荐）都可以作为单药治疗（利伐沙班：15 mg Bid，3 周后改为20 mg Qd；阿哌沙班：10 mg Bid，7 天后改为5 mg Bid），这样就避免了低分子肝素的应用。根据新的指南，因为不同类型PE 的预后和严重程度各有不同，经过筛选的某些急性期PE 患者也可在门诊接受治疗。 一般情况下，PE 患者需要接受三个月的抗凝治疗，可以选择低分子肝素、维生素K 拮抗剂，或口服的直接Ⅹa 因子或Ⅱa 因子抑制剂。此后，为了制定进一步的治疗方案，需要在疾病复发和大出血的风险之间权衡利弊，而疾病复发的风险高低通常由PE 的病因（瞬时危险因素、无明显诱因的或是癌症相关的）决定。尽管新型口服抗凝药物在急性期、长期和后续治疗中的临床经验还有待于积累，但作为新的药物类型，已有众多研究表明它们对治疗的所有阶段应当都是安全和有效的。 指南总是试图推荐在大多数情况下，能够满足大多数患者需要的诊治方法。然而，关于某一个特定患者的最终判定，却必须由临床医生和患者本人一起，在各种各样不同的情况下共同做出判断。