妊娠期哮喘用药安全性（临床综述）

医****术

妊娠期哮喘用药安全性（临床综述）

哮喘是妊娠期最常见的严重疾病，对孕妇和胎儿均有明显的影响。在美国，2000-2003 年期间妊娠合并哮喘的发病率在 8.8% 左右。在英国，2000-2008 年期间该疾病的发病率约为 8.3%。

多项研究表明，哮喘症状在妊娠期间可能加重。同时，先兆子痫、早产、低出生率、低体重的发生率以及围产期死亡率均可能增加。其原因包括低氧、其它因哮喘没有控制的病理生理、药物等相关因素。因此，妊娠期哮喘的治疗非常重要。 Namazy JA 教授总结了妊娠期哮喘用药安全性管理，并将成果发表在近期出版的 Ther Adv Respir Dis 杂志上。

哮喘管理

妊娠哮喘治疗的最终目的：保证胎儿氧供，减少母体低氧时间。哮喘治疗分四个方面：评估和监测、教育、减少疾病加重的相关因素、药物治疗。

首先是评价未使用控制药物哮喘的严重性和已经使用控制药物哮喘的控制程度。未使用控制药物哮喘严重性评价指标包括白天和夜间症状的次数、缓解药物使用次数、活动受限、肺功能。每个月评估哮喘控制指标。

哮喘严重性评价

哮喘严重性	症状频率	夜间症状	正常活动受限	FEV1或者是呼吸峰流速（占预计值的比例）
间歇状态	小于或等于一周两次	一月小于或等于两次	不受限	大于或者等于80%
轻度持续	大于每周两次，不是每天都有症状	每月大于两次	轻度受限	大于或者等于80%
中度持续	每天都有发作	一周大于一次	有一些受限	60-80%
重度持续	全天都有症状	一周大于等于四次	严重受限	小于60%

妊娠妇女哮喘控制评定

	完全控制	部分控制	未控制
白天症状	≤每周两次	＞每周两次	每天都有症状
夜间症状	≤每月两次	1-3次/周	≥四次/周
活动受限	无	有	严重受限
需要使用缓解药物次数	≤每周两次	＞每周两次	每天多次使用
FEV1/PEF占预制值或个人最好值%	＞80%	60-80%	＜60%
急性加重需要使用全身激素	过去一年0-1次	过去一年≥2次	过去一年≥2次

当治疗效果不好时，Powell 等的一项双盲、平行对照研究证实，呼出气一氧化氮（NO）能够作为妊娠期调整哮喘用药的可靠指标。

妊娠哮喘治疗分级

分级	首选控制药物	可供代替药物
1	无	-
2	低剂量ICS	LTRA,茶碱
3	中剂量ICS	低剂量ICS+LABA,LTRA或者茶碱
4	中剂量ICS+LABA	中剂量ICS+LTRA或者茶碱
5	高剂量ICS+LABA	奥马珠单抗
6	高剂量ICS+LABA+口服激素	奥马珠单抗

药物治疗

哮喘药物治疗分为：长期控制药物和按需使用药物。长期控制药物包括吸入皮质激素（ICS）、长效β受体激动剂（LABAs）、白三烯受体拮抗剂（LTRAs）、茶碱和奥马珠单抗，可维持治疗达到哮喘控制。按需使用药物包括短效β受体激动剂（SABAS）用于缓解急性症状，口服激素也被用于急需药物或者严重持续哮喘控制用药。

吸入激素

吸入皮质激素（ICS）是妊娠哮喘控制的主要药物。研究证实，ICS 不会增加围产期风险（如子痫、早产、低出生体重、先天缺陷）。2010 年 Breton 的一项纳入了 4000 例孕妇的研究表明，ICS 既不会增加胎儿死亡率，也不会导致胎儿畸形。2013 年 Cossette 等研究表示，氟替卡松（125ug/ 天）或当量的 ICS 不会增加新生儿低体重、早产或低于妊娠周数出生的风险。

Murphy 和 Wang 的荟萃分析表示，与不使用 ICS 的孕妇相比，ICS 不会增加胎儿先天畸形、死产、剖腹产的风险。另外，多个研究表明，布**可作为妊娠期间 ICS 治疗的首选，但是别的 ICS 也同样安全。当其它 ICS 能有效控制哮喘时，临床医生不需要将使用的药物改为布**，因为更换药物易导致哮喘控制不佳。

激素每日用量

激素	总量	低剂量	中剂	高剂量
倍氯米松	40ug/喷 80ug/喷	2-6喷 1-3喷	6-12喷 3-6喷	>12喷 >6喷
布**	90ug/吸 180ug/吸	2-6喷 1-3喷	6-12喷 3-6喷	>12喷 >6喷
环索奈得	80ug/次 160ug/次	2-4喷 1-2喷	4-8喷 2-4喷	>8喷 >4喷
氟尼缩松 HFA	80ug/喷	4喷	4-8喷	>8喷
氟替卡松 HFA	44ug/喷 110ug/喷 220ug/喷	2-6喷 2喷 1喷	- 2-4喷 1-2喷	- >4喷 >2喷
氟替卡松 DPI	50ug/吸 100ug/吸 250ug/吸	2-6喷 1-3喷 1喷	- 3-5喷 1-2喷	- >5喷 >2喷
莫美他松	110ug/次 220ug/次	2喷 1喷	3-4喷 2喷	>4喷 >2喷

吸入β受体激动剂

吸入 SABAs 为妊娠期间按需使用的药物，首选沙丁胺醇。1997-2005 年一项病例对照研究表明，支气管舒张剂会增加新生儿腹裂、心血管缺陷、食道闭锁、肚脐疝气、唇裂的风险。但是随后研究证实上述研究受多种混杂因素干扰，实验结果并不一定可靠。一项病例对照研究的 meta 分析发现，妊娠期间吸入支气管舒张剂不会增加胎儿先天缺陷、剖腹产和产后出血的风险。

一般，吸入沙丁胺醇有两种方法：轻度或中毒哮喘使用 2-6 喷或雾化 20 分钟，哮喘严重持续急性加重时使用高剂量。

一般在中量 ICS 无法控制哮喘症状时，医生可加用 LABAs 作为哮喘控制药物。研究发现，LABAs 和 SABAs 有相同的药理作用和毒性，LABAs 与沙丁胺醇一样安全。可供使用的 LABAs 包括沙美特罗、福莫特罗。因为单用 LABAs 会增加严重、致死性哮喘的发生，所以 LABAs 一般不被单用于哮喘控制。

白三烯调节剂

扎鲁司特和孟鲁司特是选择性 LTRAs，用于哮喘治疗，是妊娠 B 类用药。Sarkara 等研究证实，孟鲁司特不会增加主要的先天畸形发生率。Nelsen 等的对 50000 例孕妇的胎儿畸形比例进行回顾性研究发现，孟鲁司特组畸形发生率和其它两组（ICS 组和对照组）无明显差别。

孟鲁司特的用法为 1 次 / 天，用量根据年龄而定，成人一般是 10mg/ 天。

色甘酸钠和茶碱

由于色甘酸钠和茶碱在哮喘症状的控制上不如 ICS，一般仅在轻度持续性哮喘中替代使用。由于茶碱副作用较多、存在潜在的药物反应以及毒性，因此该药物在孕妇中的使用是有限的。

口服糖皮质激素

部分严重哮喘患者必须使用口服激素控制哮喘症状，口服激素（如强的松 40-60mg/ 次或分两次使用，使用 3-10 天）过去常用于哮喘急性发作。

Bracken 和 Schatz 的研究表明，口服激素能够增加早产、低出生体重的发生风险。Park-Wylli 的研究分析认为，口服激素会增加胎儿唇腭裂的风险。但该结果被 Hyiid 和 Molgarrd-Nielesen 否定，因为相对严重哮喘急性发作可导致母体和胎儿死亡，口服激素的副作用就显得不那么重要了。

Busse 认为患有重症哮喘的孕妇应该接收口服糖皮质激素的治疗。

奥马珠单抗

奥马珠单抗是治疗中重度持续性过敏性哮喘的药物。因动物试验已证实该药物的安全性，美国食品药品监督管理局将其定为 B 类药。

有研究证实，哮喘孕妇使用奥马珠单抗 8 周不会增加先天畸形和低出生体重的发生率。Namazy 的研究表明，重症哮喘孕妇使用奥马珠单抗，不会引起小于妊娠周数生产的发生。

哮喘教育

哮喘孕妇心理压力大，容易导致哮喘症状加重。Powell 等研究表示，对于哮喘孕妇而言，焦虑会增加哮喘急性加重的可能。

妊娠期间，哮喘患者的用药依从性下降，导致哮喘控制不佳。哮喘孕妇依从性差主要是担心药物对胎儿安全的影响。研究表示，哮喘患者在怀孕 5-13 周会明显减少药物的使用。Lim 等的研究表示在妊娠早期，23% 患者减少 ICS 的用量，13% 减少 SABA 的用量，54% 减少按需使用药物的用量。在门诊，孕妇会担心使用药物的安全性，特别是糖皮质激素。

哮喘孕妇并不太关心哮喘未控制所带来的风险。Powell 等的研究表示，42% 的孕妇担心口服激素导致畸形的风险，分别有 12% 和 5% 的孕妇担心 ICS、SABAs 致胎儿畸形的风险。2Louik 研究表示小于 40% 的孕妇认为她们仅使用一种药物不足以控制哮喘症状，而实际上她们哮喘均得到良好的控制。

哮喘孕妇无知的决定或者是不良的管理易导致哮喘急性加重和围产期的不良后果。因此，哮喘教育在哮喘孕妇的哮喘控制中起到很关键的作用，特别要告知患者哮喘未控制对胎儿的影响以及自我管理的策略，如正确的吸入技术，依从性和出现哮喘发作时应如何应对等。Lim 认为多学科参与哮喘孕妇的哮喘管理能获得较为理想的效果。

吸烟的哮喘孕妇应该戒烟，同时尽量避免烟草环境和其它可能的**物。

总结

哮喘是妊娠常见的疾病，同时妊娠可能加重哮喘症状，影响孕妇的生活质量。如果孕妇哮喘症状控制不佳，会对胎儿造成不利影响。因此临床医生应重视孕妇哮喘的管理，并选择正确的治疗方案。

周**2

孕期使用吸入激素，口服激素及沙丁胺醇是安全的，不知可否静脉应用何种激素？

医****术

总结
哮喘是妊娠常见的疾病，同时妊娠可能加重哮喘症状，影响孕妇的生活质量。如果孕妇哮喘症状控制不佳，会对胎儿造成不利影响。因此临床医生应重视孕妇哮喘的管理，并选择正确的治疗方案。
我的观点孕妇最好是加强锻炼提高免疫力尽量避免药物使用以及哮喘病的发生

c****1

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