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来源自:心在线网站 编辑:郭雪梅
老年急性冠脉综合征(ACS)患者症状不典型给医生诊断带来了极大的困难,肝、肾功能等的考虑使得治疗难上加难,稍有差错就给患者带来伤害。那么采取怎样的策略才能对老年ACS患者进行更好地治疗?北京大学第一医院刘梅林教授在中国心脏大会(CHC)2015上进行了阐述。
一、老年ACS患者的特点
①年龄相关的心血管结构和功能改变。
②药代、药效动力学发生改变。
③症状不典型、临床表现复杂,容易漏诊、误诊。
④多种疾病并存,治疗矛盾。
⑤多种药物联用,容易发生药物不良反应。
⑥成年人获益的措施,老年人不一定获益。如:抗栓治疗时出血风险更大;β受体阻滞剂的副作用、硝酸酯类药物导致的低血压等。
⑦缺乏老年患者临床证据,诊疗规范或指南不一定适用。
二、老年ACS患者的治疗策略
1.指南推荐策略
2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南指出:
①75岁以上老年人,应给予指南指导下的医疗,采用早期血管再通策略(I,A)。
②药物个体化,根据体重,内生肌酐清除率(CrCl)调整剂量,减少不良事件(I,A)。
③治疗决策以病人为中心,考虑病人意愿/目标、合并症、功能及认知状态、预期寿命(I,B)。
④比伐卢定与Ⅱb/Ⅲa拮抗剂联合肝素治疗相比,疗效相似出血风险降低(Ⅱa,B)。
⑤对糖尿病或复杂三支病变(SYNTAX评分>22)的老年患者而言,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)比冠状动脉搭桥术(GABG)更能降低心血管病事件、再入院率并能改善生存率(Ⅱa,B)。
现代新型支架的预后等可能不比CABG差,但指南中还没有指出。
2.再血管化策略
年龄是NSTE-ACS患者再血管化最重要的危险因素。再血管化前要先缓解症状,避免合并症。在充分药物治疗效果不佳或病情紧急时早期介入治疗获益更多。对于药物疗效不佳、血流动力学不稳定者应尽快进行血运重建或采取积极措施。
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的老年患者也要考虑介入治疗,其相对风险低,且预后优于溶栓治疗。
3.血运重建策略
建议进行不完全血运重建,主要治疗引起大面积心肌缺血的罪犯血管。多支血管病变时要充分考虑手术安全性,分次、择期行PCI。
4.抗血小板治疗策略
老年患者的抗血小板治疗策略需个体化;与<65岁的患者相比,≥65岁的患者使用阿司匹林和氯吡格雷获益更显著;急性期,抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用。
抗血小板治疗过程中,若阿司匹林服用后出血或有出血风险时应选择低剂量(75-100mg/d);阿司匹林不能耐受或禁忌者,可使用氯吡格雷75mg/d代替;胃肠道出血或高风险时,建议使用质子泵抑制剂。
对于需要长期进行抗血小板治疗的患者应终生服用阿司匹林(100mg/d以内,能耐受或禁忌者除外);氯吡格雷(75mg/d)或替格瑞洛、普拉格雷,最好使用一年。老年患者持续评估患者缺血和出血风险。
5.抗栓治疗策略
可以应用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷进行抗栓治疗。国外研究显示,患者年龄>75岁、体重<60Kg、有卒中或TIA病史时,应用普拉格雷出血风险增加。考虑低分子量肝素、Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的药代动力学影响,根据肾功能调整用量,避免过度使用抗栓、抗凝药而诱发出血事件。
ACS合并房颤、房扑、左心室血栓的患者,建议将INR调整为2~2.5,联合应用华法林、阿司匹林和/或氯吡格雷时,应严密监测出血风险。
三联抗血小板加抗凝治疗时出血风险增加,需要进行出血风险评估,评分超过2分时不建议三种药物同时使用。低危患者可以三药联用,但半年后需换成两药联用;建议高危患者两药联用,或者三药联用≤1个月后换成两药联用。
6.抗栓药物应用策略
替格瑞洛:起效时间快(30min),且在心血管死亡、卒中、心肌梗死、全因死亡等方面优于氯吡格雷,在欧美成为最佳选择。
β受体阻滞剂:对于STEMI或NSTE-ACS患者都应在24h内口服β受体阻滞剂(低心排、心源性休克及其他禁忌证者除外)。对于初始有禁忌者要再评估是否适用,一定要严防禁忌证。STEMI患者出院后也要长期口服β受体阻滞剂。若NSTE-ACS患者伴有稳定性心衰或收缩功能降低时,建议使用缓释美托洛尔、卡维地洛或比索洛尔。
最后,刘梅林教授指出要严格管理老年ACS患者的药物治疗,根据年龄、肝肾功能、体重等合理选择药物种类和剂量,密切关注老年患者用药的不良反应和相互作用,在保守和积极治疗之间寻找一个使老年患者获益最大的平衡点。
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