急性房颤一例

公**秋

再来个常见的典型的病例探讨：

这段时间老是遇到房颤的，急性房颤，慢性房颤，阵发性房颤，持久性房颤，抗凝的，不抗凝的，药物复律的，自动转复的.......

上段时间分享了一例慢性房颤的患者，后来发现曾经用过华法林有血尿，所以就不抗凝了；隔壁床的有阿尔茨海默病的患者也有慢性房颤，符合CHADS2评分抗凝标准，经过与家属商量后就抗凝了，小剂量开始。

气都还没喘，今下午隔壁房的老王也跟着凑热闹了，来了个急性房颤。今早查房的时候还好好的，心律78次。律齐。倍他乐克是12.5mg bid。

今下午刚准备下班，小护士跑来说老王说心慌，赶紧穿上白大褂过去看看，还好，看起来一切如常，老王只是说有点心慌而已，赶紧量血压140/80，跟平时差不多，脉搏100次/分左右，心律较快，很明显的房颤，律不齐，第一心音强弱不等，数了一分钟，110次/分。

推来心电图车，自己拉了个心电图。老实说，在病房很少自己亲手拉心电图，但“黄绿医生，阻手阻脚，右手举红旗”这几句口诀还是没问题的，123456也会看，所以也没什么问题，关键是老王几乎没什么脂肪了，探头都粘不紧，末了唯有自己左手拿着V5V6，看着图纸出来的时候很明显的房颤波，P波不见了，到V4的时候居然没纸了！真倒霉，不过也还好，不是心梗，只是房颤，少了几个V456也似乎没什么重大影响。

诊断无误了，急性房颤。患者背过24h心电图，窦房结功能尚可。

这时候大家的选择如何呢？为了促进自己的学习，也为了跟大家一起学习，所以还是决定从几个问题说起，希望大家捧场。

（1）房颤的原因？房颤严格的讲不算是一个病，很多基础疾病，如高血压，冠心病，风心病，甲状腺激素亢进均可导致心房颤动，可能最初是阵发性房颤，自行转窦，之后形成永久性心房颤动。还有部分病人因饮酒，咖啡，电解质紊乱等诱发。已经开医嘱急查电解质6项，呵呵，没办法，虽然患者没有低钾血症的依据，但如果等下需要用胺碘酮的话，还是小心为妙。

（2）患者房颤的时间未超过1h，所以理论上是不需要抗凝的。假如房颤超过了48h，你会怎么做？控制心室率？抗凝？华法林还是皮下肝素？

（3）对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高（24小时内约60%），可先观察，大家有无这样观察过？自动复律的比例如何呢？

（4）这时候你是先用西地兰，还是可达龙，还是心律平，还是观察等待？

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

请教大家一个小问题：为什么我拉的心电图那么难看？

公**秋

再补一个问题：对于有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者，其心律是否严格控制在70次以下呢？一般美托洛尔平片你用到了多少？25mg/d？50mg/d？100mg/d？150mg/d？200mg/d？你的目标剂量是多少？

如果心律没有严格控制70次以下，你是担忧什么呢？

能有理有据地回复这个问题的同学，积分奖励！

秋*

支持房颤的诊断。貌似V1-V3都呈QS型，这个有可能是陈旧性的心肌梗死哦。图做的已经很好了，V2的吸球接触不太好，对于皮包骨的患者操作心电图是比较累的一件事，公孙版主肯自己操作非常难能可贵，搁我们这的临床医师，基本是电话通知我们去的

我***医

公孙少秋 发表于 2014-7-29 21:22
再补一个问题：对于有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者，其心律是否严格控制在70次以下呢？一般美托 ...

美托洛尔一般用到50mg/d，藏族人我用过100mg/d，再也没敢更大剂量了
对于心律的控制，一般70-80bpm，以前有个数据，RACE-2试验说90-110与70-80心律对比无差异，后来被推翻了，我前些时间发过贴，等我翻翻连接给你，证据更充分一些。
对于有心梗病史或者急性心梗的，心律更严格，可以在55-60bpm

我***医

这个病人HR 110bpm，有症状，综合评估身体情况是否转复律，
个人意见，口服药物即可
静脉用药有一定风险性
不是时候了么，能口服不肌注，能肌注不静脉，能滴入不推入。。

王*琦

急性房颤是指初次房颤且在24～48小时以内，常可在短时间内自行停止。
这个患者要明确是不是以前的确没有发生过房颤，这个事实上有点困难，也许是个阵发的房颤。治疗上如果没有什么明显症状，对血流动力学也没有什么显著影响，可以先观察观察。

月**胡

该换机子了，现在还用单导联的啊？

旧**迹

月光宝胡 发表于 2014-7-30 10:49
该换机子了，现在还用单导联的啊？

单导联的心电图机很好啊，做的很标准的图，这个不重要，重要的是识图能力。

我***医

旧日足迹 发表于 2014-7-31 11:10
单导联的心电图机很好啊，做的很标准的图，这个不重要，重要的是识图能力。

同意，我还是用了很多年单导联，不过多导联有它的好处，就是单导联不好看的时候，其他导联可同步观察。。。

旧**迹

我不是名医 发表于 2014-7-31 20:19
同意，我还是用了很多年单导联，不过多导联有它的好处，就是单导联不好看的时候，其他导联可同步观察。。 ...

现在医疗器械更新的比较快，最终也是个辅助检查，当然先进的更好。