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高血压与食盐摄入量相关因素调查表
基本情况: 姓名 性别: 年龄: 岁 血压: mmHg 身高: 厘米 体重: 公斤 | 家庭膳食 | 1 | 过去3个月内,常住在家中一起吃饭的人数?(包括没有户籍但在您家居住的人,如亲戚、保姆等):______ | 1.1 | 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人?_______ | 2 | 过去的3个月,您家平均一个月吃________克盐? | 3 | 过去的3个月,您家平均一个月吃________克酱油? | 个人膳食:在过去3个月里,使用以下食物的次数和平均每次使用量 | 食物名称 | 是否吃 (1是,2否) | 进食次数 | 次/天 | 次/周 | 次/月 | 平均每次食用量 | 咸 蛋 | | | | | 个 | 咸 鱼 | | | | | 克 | 虾 皮 | | | | | 克 | 虾 米 | | | | | 克 | 方便面 | | | | | 克 | 豆腐乳 | | | | | 克 | 咸 菜 | | | | | 克 | 辣椒酱 | | | | | 克 | 虾 酱 | | | | | 克 | 甜面酱 | | | | | 克 | 豆瓣酱 | | | | | 克 |
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