肺黏膜相关性淋巴瘤误诊为继发性肺结核一例

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      患者男，50 岁，入院前3 年余出现咳嗽、咳痰、腹胀，活动后气促，稍感乏力，偶有低热、盗汗，无咯血。当时在外院抗感染无效，在行剖腹探查术，病理诊断“腹膜结核”，诊断为“腹膜结核、继发性肺结核左上肺涂（－）初治”，予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核及“**”抑制腹腔黏连处理。治疗2 个月后患者症状好转，左上肺阴影稍吸收，后未复查X 线胸片，继续予“异烟肼、利福平”抗结核10 个月。患者反复咳嗽、咳痰转我院。入院2个月前双侧腹股沟淋巴结肿大，在外院病理活检为“淋巴组织反应性增生”。查体：双颌下及腹股沟触及多粒蚕豆大小的淋巴结，双肺呼吸音减低，闻及广泛湿性啰音。血常规：Hb 87 g/L；血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭。痰涂片找抗酸杆菌阴性。超声：腹部多发低回声结节，最大达41 mm×30 mm，腹腔少量积液，肝脾未见肿大。胸部CT 见图1。纤维支气管镜检查：双侧各叶段支气管管腔未见明显异常。经纤维支气管镜肺活检，病理诊断：肺黏膜相关淋巴瘤（图2，3）。

讨论：
      淋巴瘤是常见的恶性肿瘤之一，1983 年Issacson等，首先提出起源于黏膜相关淋巴组织（mucosa associatedlymphoid tissue，MALT）淋巴瘤的概念。2000 年世界卫生组织对淋巴组织肿瘤的分类，将其归为结外边缘区B 细胞淋巴瘤。黏膜相关性淋巴瘤可见于胃肠道、肺、甲状腺、皮肤及生殖器官等，以胃最多见，约占67%。在肺原发淋巴瘤中， 支气管黏膜相关型淋巴瘤（bronchial associated lymphoid tissue-type lymphoma，BALT-ML）约占1/3。Nicholson 认为人的支气管黏膜在各种抗原**下（如感染、吸烟、自身免疫系统疾病），形成肺MALT，多见于60 岁以上的老年病人。肺MALT 淋巴瘤一部分是由淋巴间质淋巴瘤组成，与肺炎性假瘤关系密切，两种疾病的临床表现及病理很难鉴别，最终借助于免疫组化和PCR 技术方可做出诊断，因此，有必要建立单克隆诊断标准加以鉴别。
      肺MALT淋巴瘤的临床症状和影像学表现缺乏特异性而易致误诊，只是在常规Ｘ线检查时被发现。肺MALT 淋巴瘤影像上可以多种形态同时表现，并可同时累及肺支气管和胸膜，影像表现：同一患者可有两种或两种以上的影像表现，包括片状实变、磨玻璃样浸润影、结节影、胸腔积液等；分布可为单肺或双肺，本例患者有结节影、片状实变、磨玻璃影，片状影中可见支气管充气征。
      肺MALT淋巴瘤的预后取决于占主导的淋巴细胞类型和疾病的阶段、不同的发病部位、分类、分期及分子遗传学改变。大多数低度恶性的肺MALT 淋巴瘤发展缓慢，经手术和或化疗后其预后明显好于肺癌，但仍需强调加强术后的随访，因为肺MALT 淋巴瘤有局部或肺外复发，二次复发的间歇期较长。本例患者50 岁，长期嗜烟及反复感染等抗原**下，形成的肺MALT 淋巴瘤，目前表现为双肺同时受累，但应该病呈低度恶性，发展缓慢，目前仅予临床观察、对症处理，自发稿时为止，患者一般情况好。

减少误诊方法：
（1）临床医师诊断时，要开拓思路，除了考虑常见病、多发病外，鉴别诊断时要考虑到少见病；
（2）当治疗疗效不佳，尤其是原诊断仅为临床诊断时，要考虑原有诊断是否正确或者合并其他疾病，在治疗过程中，及时修正诊断；
（3）当碰到跨科疾病时，及时请相关科室会诊，可以减少误诊可能性。

本病例来源于：Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No.15

k****r

左肺下叶可见团片状密度增高影，边缘模糊，其内密度欠均，可见扩张支气管影。CT引导下行肺活检术是该病主要的确诊手段。

踏**痕

非常少见的病例，学习了！

医****术

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