[儿科优质病例分享]+ 反复浮肿 1+月，加剧伴咳 4 天，呕吐 2 天

阿**哥

    黄 XX，女，5 岁。

    主诉：反复浮肿 1+月，加剧伴咳 4 天，呕吐 2 天。

    现病史：患儿于 1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”“胃炎” ，经补液对症处理未见好转，3 天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详） ，当地查尿 Rt：蛋白+++，给予 predinison 10mg tid ×6 天，尿蛋白（-） ，肿消，即减量 20mg qd，3 天后改为 10mg qd×3 天，停服。继用中药及戒 盐/低盐饮食。4 天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详） ，伴频呕吐，进食即呕，伴 阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳 差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。

    既往史、家族史、个人史：无特殊。
    体检：T 37.5℃，R 120 次/分，R 26 次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况 中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体Ⅱ0 肿大，充血 ++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝 ，脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-） 。 肋下 2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（±）。

    化验：生化 Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/L BUN 19.4 mmol/L，Cr 183μmol/L，Ca++ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L 尿 Rt：蛋白+++，RBC±，透明管型+， PH 5.0 Rt：WBC 16.2×10 /L，Hb 87g/L， Pt 310×10 /L 24h 尿蛋白定量 3.0 g/d 血 C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 胆固醇（Chol） 30.9mmol/L， 甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。
    依据以上病例及资料请作以下回答： 1.写出诊断，2.诊断依据，3.鉴别诊断依据，4.解释低钠血症原因，5.列出本例的治疗原则。

    病例转自网络。

诊断：

1. 肾病综合征（单纯型）

2. 低钠血症，注意低血容量休克

3. 肾前性肾衰竭

4. 低钙血症

5. 上呼吸道炎

6. 贫血

7. 原发性腹膜炎待排

依据：

1. 反复浮肿 1 月，伴尿少

2．尿蛋白+++，且定量 3g/d  

3．颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（±）

4．血 Alb↓、（17g/L），Chol↑ 30.9，TG↑

5．激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则

6．戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血 Na ↓ 118mmol/L  

7．血钙↓：0.9mmol/L

8．Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少

9．咳嗽、发热、上呼吸道感染

10．脐周不固定压痛，WBC↑

鉴别诊断：

1．急性肾小球肾炎，支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常 不支持点：C3 不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇↑，Alb 持续降低，激素治疗有改善。可排除。

2．继发性肾小球疾病：乙肝相关肾炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除 紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除 狼疮肾炎：C3 不低，IgG 不高，年龄较小。必要时可检查 ANA，DNA 及 ds-DNA 等抗体排除。

3．慢性肾炎急性发作，支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血， 不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。 可继续观察 RF 治疗反应，以便排除。

低钠血症的原因：

1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右

2．胃口差，进食少

3．反复呕吐、电解质排出消耗多

4．利尿剂的应用，使尿排出电解质↑

治疗原则 1．按肾综，肾衰竭 I 级护理2．记出入量/日3．监测血压4．尿毒症饮食5．抗感染：选用原则：不损肾脏药物6．选用先扩容后利尿原则：先扩容（生理盐水或高渗盐水） ，后利尿（低右 + 速尿/利尿合剂） （提高血钠至 125mmol/L 左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充） 7．化验：双肾 B 超，生化 11 项（监测肾功能和电解质） 肾综的相关化验（24h 尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规 。