2014爱爱医执业药师复习每日一帖-----药理学（45）

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第二十五章　抗心律失常药

　　　　

第一节　心律失常的电生理学基础

　　
　　一、正常的心肌电生理
　　（一）心肌细胞膜电位
　　1.静息电位：指心肌细胞处于静息状态所呈现的膜内为负、膜外为正的电位状态，又称为极化状态。
　　形成：由于钠通道关闭，钾通道开放，胞内高钾，静息时膜主要对K +有通透性，K＋外流。
　　
　　2.动作电位：心肌细胞受**而兴奋时，发生除极和复极。膜电位升高，到达阈电位后，便产生动作电位。
　　动作电位可分成5个时相。
　　0相：除极过程。膜快钠通道开放，大量Na +快速内流，引起除极，极化动作电位从静息状态时-90mV迅速上升到+30mV。除极相很短暂，约占l～2ms。
　　1相：快速复极初期。K +的短暂外流，Cl-内流所致。膜电位由+30mV迅速下降到0mV左右。
　　2相：缓慢复极期，又称平台期，膜电位基本停滞在0mV左右。由于Ca 2+和少量Na+缓慢内流，同时伴有少量K+缓慢外流和Cl-内流所致。
　　3相：快速复极末期。由于K +快速外流引起。
　　4相：复极完毕。
　　心肌细胞大致可分为两类。
　　
　　心室肌细胞：为静息期。由于Na +，K+ - ATP酶的作用，细胞泵出Na+，摄入K+，恢复静息电位的离子分布。
　　自律细胞：如窦房结、房室结、房室束及浦肯野纤维，在达到最大舒张电位后，便自动地缓慢除极，膜电位上升，当达到阈电位时，再次产生动作电位和兴奋。
　　
　　（二）心肌细胞的电生理特性
　　1.兴奋性：心肌受**后产生动作电位的能力。
　　兴奋性高低可用**阈值作指标：阈值大表示兴奋性低，阈值小表示兴奋性高。
　　动作电位各时相兴奋性不同，可产生有效不应期、相对不应期、超常期等周期性兴奋性改变。（图25-1）
　　（1）有效不应期（ERP）：从心肌细胞去极化开始到复极化3期，膜内电位约-55毫伏的期间内。不论给予多大的**，都不能使膜去极化。
　　（2）相对不应期：从有效不应期完毕，膜电位-60毫伏到-80毫伏的期间。用阈上**才能产生动作电位。
　　（3）超常期：在复极化完毕前，从膜内电位由约-80毫伏到-90毫伏这一时间内，膜电位的水平较接近阈电位。引起兴奋所需的**较小，兴奋性较高。
　　
　　2.自律性：自律性细胞（窦房结、房室结合房室传导系统）达4相最大舒张电位后，能缓慢自动除极，达阈电位后，产生动作电位。
　　原因：在4相电位时，K +缓慢外流，Na+或Ca2+缓慢内流所致。
　　影响因素：自动除极速度、最大舒张电位、阈电位。
　　根据0相去极化的速度和幅度，自律细胞可分为：
　　快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦肯野纤维（非自律性的心房肌，心室肌细胞属快反应细胞），自律性主要由于Na +内流所产生。
　　慢反应自律细胞：窦房结、房室结，自律性由Ca 2+内流所产生。
　　3.传导性：动作电位沿细胞膜扩布。
　　衡量指标：扩布速度。各种心肌细胞的传导性不等，兴奋在各个部分的扩布速度不相等。
　　影响因素：除极化速率。一般膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度快，反之，则传导慢。
　　阻滞Na +内流、Ca2+内流，可抑制传导。
　　
　　二、心律失常发生的电生理学机制
　　心律失常主要是由于冲动形成异常、冲动传导异常，或两者兼有。
　　1.冲动形成异常——自律性增高
　　4.相舒张去极化速度加快，阈电位下移，最大舒张电位变小、与阈电位的差距减小→自律性增高。
　　● 交感神经兴奋。
　　● 心肌缺血缺氧。
　　● 洋地黄中毒。
　　2.冲动传导异常——折返形成
　　折返激动：是指一次冲动下传后，又可沿着另一环行通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。是形成各种快速型心律失常的重要原因。
　　现已心室“浦肯野纤维－心室肌环路”为例加以说明（图25-2）。
　　
　　正常情况下：窦房结冲动→浦肯野纤维A、B两支→到达心室肌→消失在邻近心肌的不应期内→不能继续传导。
　　在病理情况下：单向传导阻滞。如B支发生病变。
　　冲动→沿A支下传→心室肌→心室肌细胞激动→逆行经B支→传到A支→A支不应期已过→再次产生兴奋→形成折返激动。
　　单个折返引起期前收缩，连续折返引起阵发性心动过速、扑动或颤动。
　　
　　三、抗心律失常药的作用机制
　　机制：降低心肌自律性，特别是异位节律点的自律性；消除折返。
　　1.降低自律性
　　三种机制：
　　①降低4相舒张去极化速度。
　　● 快反应细胞：心房、传导组织、房室束和浦肯野纤维等，主要是抑制4相Na +内流；
　　● 慢反应细胞：窦房结合房室结等，主要是抑制4相Ca 2+内流；
　　②促进K +外流，增大最大舒张电位；
　　③提高阈电位。
　　2.减少后除极和触发活动
　　减少早后除极：早后除极发生在动作电位2、3相（钙内流，A）。通过促进或加速复极，或抑制早后除极上升支的内向离子流，或提高阈电位水平，或增加外向复极电流以增加最大舒张电位等；
　　减少晚后除极：晚后除极发生在动作电位4相（钙超载、钠内流，B）。减少细胞内Ca 2+的蓄积，钙通道阻滞药；抑制一过性Na+内流，如钠通道阻滞药，利多卡因等。
　　
　　3.改变膜反应性、传导性，延长有效不应期，消除折返
　　奎尼丁：减弱膜反应性，减慢传导，使单向传导阻滞发展为双向阻滞，从而消除折返激动。
　　苯妥英钠：增强膜反应性，改善传导，取消单向阻滞，因而消除折返激动（图25-2）。
　　奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等：延长ERP。
　　利多卡因、苯妥英钠等药物：缩短ERP和APD（动作电位时程），APD缩短程度较ERP更显著，ERP／APD比值增大，有效不应期相对延长，有利于减少期前兴奋和消除折返。
　　
　　四、抗心律失常药的分类
　　根据药物对离子转运和电生理特性的影响，将抗心律失常药分为以下五类（表25-3）。
　　表25-3抗心律失常药的分类及主要作用特点

类别	代表性药物	主要作用特点
Ⅰ类钠通道阻滞药
ⅠA类	奎尼丁、普鲁卡因胺	主要抑制0相去极化，减慢传导
ⅠB类	利多卡因、苯妥英纳	轻度抑制0相去极化减慢传导，显著促进K＋外流，缩短复极化
ⅠC类	普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼	抑制0相去极化，减慢传导，对复极化几无影响
Ⅱ类β受体阻断药	**	阻断β受体
Ⅲ类延长APD药	胺碘酮	处长APD
Ⅳ类钙通道阻滞药	维拉帕米	抑制钙内流
Ⅴ类其他类	腺苷

　　

第二节　常用的抗心律失常药

　　
　　一、I类钠通道阻滞药
　　（一）IA类
　　适度阻滞钠通道。
　　抑制Na +内流：动作电位0相去极化速度减慢，传导减慢。
　　抑制K+外流：APD、ERP延长。
　　减少Ca 2+内流：有膜稳定作用。
　　奎尼丁
　　奎尼丁，从金鸡纳树皮中提出的生物碱，为抗疟疾药奎宁的右旋异构体。
　　【药代学】
　　口服吸收良好，生物利用度约80%，约2h血药浓度达峰值。
　　血浆蛋白结合率80%～90%，组织中药物浓度较血浆浓度高，心肌中浓度尤高。有效血浓度为3～6μg／ml，超过8μg／ml引起毒性反应。
　　经肝脏代谢，仅约10%～20%的药物以原形从肾排出。t 1／2约6.8h，肝、肾功能不全者t1／2延长，并易出现毒性反应。
　　【药理作用】
　　奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合后，阻滞钠通道，降低膜对Na +、K+等通透性，抑制Na+内流。
　　1.降低自律性：
　　抑制细胞膜的钠通道，使4相去极化速度减慢，自律性降低。特点：治疗剂量下对异位起搏点抑制作用比窦房结更明显，故有利于消除异位节律。
　　2.减慢传导
　　抑制0相Na +内流，减慢心房肌、心室肌和浦肯野纤维0期去极化速度和幅度，因而传导速度减慢。
　　3.延长有效不应期
　　奎尼丁减少3相复极化时K +外流，延长APD及ERP，并使ERP更趋向一致，有利于消除折返。对心房ERP的延长比心室更明显。
　　4.其他
　　阻断α受体、抗胆碱作用，阻滞Ca 2+内流，抑制心肌收缩力，使外周血管舒张，血压下降，反射性兴奋交感神经。
　　【临床应用】
　　广谱抗心律失常药，对室上性和室性快速型心律失常都有效。
　　主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗，复律后的维持，室上性心动过速的治疗。对伴有心衰的患者，应先选用强心苷治疗。
　　奎尼丁不良反应较多，一般常在其他药物治疗无效时才使用。
　　【不良反应】
　　不良反应多，毒性较大，安全范围小，使用过程中约l／3患者出现不良反应，尤其老年人、心脏或肝肾功能不全者，因此应进行血药浓度监测。
　　1.胃肠道反应：恶心、呕吐及腹泻等，多见于用药早期，常使病人不能继续用药。
　　2.心血管反应
　　（1）低血压：奎尼丁阻断α受体，使血管扩张，同时抑制心肌收缩力，引起血压降低，尤其是在静注时，可引起血压急剧下降，故不能静注给药。口服时，心衰、低血压患者亦应慎用。
　　（2）血管栓塞：慢性心房颤动的病人，常有血栓附着于心内膜上。用奎尼丁后心房颤动转变为窦性心律，心房收缩恢复正常，血栓脱落，引起脑及其他重要器官血管栓塞。
　　（3）心律失常：对原有窦房结功能低下，或房室传导阻滞者，由于奎尼丁对心脏的抑制作用，可出现心动过缓，甚至停搏，故此类病人应慎用。
　　3.金鸡纳反应：久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。
　　4.奎尼丁晕厥：偶尔突然出现阵发性室性心动过速，甚至心室纤颤而死亡，发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止，称为“奎尼丁晕厥”。可能由于心室出现弥漫性传导阻滞和复极不均一所致。应立即人工呼吸、胸外按压，用异丙肾上腺素、阿托品等药治疗。
　　5.过敏反应。
　　注意：
　　严重心肌损害、重度房室传导阻滞、过敏、强心苷中毒、高血钾者禁用。
　　心衰、低血压及肝肾功能不全者慎用。
　　与肝药酶诱导剂（如苯**、苯妥英钠等）合用时，可加速奎尼丁的代谢，使血药浓度降低。
　　与***合用时，应减少***用量。
　　与**、维拉帕米、西咪替丁合用时，应减少奎尼丁的用量。
　　普鲁卡因胺
　　普鲁卡因胺，为局麻药普鲁卡因的酰胺型衍生物。
　　【药代学】
　　部分在肝转化为N-乙酰普鲁卡因胺，乙酰化速度与遗传有关，分为快乙酰化和慢乙酰化两类。慢乙酰化者半衰期长，易出现毒性反应。约70%的药物原形由尿排出。肾功能不良者消除率降低。t1／2为3～6h。
　　【药理作用】
　　作用与奎尼丁相似但较弱。
　　● 房性心律失常的作用较奎尼丁弱
　　● 室性心律失常的作用似优于奎尼丁
　　抑制4相和0相Na +内流，降低心肌自律性，减慢房室传导。
　　延长心房ERP，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返激动。
　　抗胆碱作用、抑制心肌收缩力的作用，均较奎尼丁弱。无α受体阻断。
　　【临床应用】
　　主要用于阵发性室性心动过速、频发性室性期前收缩，亦可用于室上性和室性心律失常。对奎尼丁不能耐受者可用本品。
　　可口服，亦可静注。
　　【不良反应】
　　胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等。
　　过敏反应：包括皮疹、药热、粒细胞减少。
　　长期用药的患者10%～20%出现红斑狼疮样症状，慢乙酰化者易发生，停药后多数可恢复。
　　静注过快，由于抑制心收缩力、扩张周围血管，出现低血压。
　　剂量过大可致传导阻滞、室性期前收缩，甚至心室颤动。
　　传导阻滞、低血压、心衰及肝肾功能不全患者慎用。
　　丙吡胺
　　丙吡胺（达舒平），电生理作用与奎尼丁和普鲁卡因胺相类似。
　　可抑制4相和0相Na +内流，降低自律性，减慢传导，较奎尼丁弱；
　　抑制心肌兴奋性、延长房室有效不应期，较奎尼丁强。
　　主要用于室性和室上性早搏，阵发性心动过速，预激综合征伴心房颤动、心房扑动，室上性心动过速，为奎尼丁和普鲁卡因胺的良好代用品。
　　不良反应较少，主要为阿托品样作用，可出现口干、便秘、视力模糊、排尿困难，偶有尿潴留。
　　禁用于青光眼及房室传导阻滞患者。
　　抑制Ca 2+内流，减弱心肌收缩力，对有心衰病史者禁用。
　　肝肾功能不良者及老年人慎用。
　　安他唑啉
　　安他唑啉（安他心），为抗组胺药，抗心律失常作用与奎尼丁相似但较弱。
　　对窦性心律抑制较轻，适用于期前收缩而心律较慢者。
　　临床用于房性、房室交界性或室性期前收缩、心动过速和阵发性房颤，对有过敏体质者较适用。
　　不宜用于心衰和明显心脏传导阻滞者。
　　不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、白细胞减少等，一般较轻而短暂。
　　阿义马林
　　阿义马林（阿马灵）为萝芙木中提取的一种生物碱，作用及应用类似奎尼丁，属广谱抗快速型心律失常药。
　　特点：对房室结抑制明显，表现为ERP、传导时间明显延长，对窦房结自律性也有抑制作用。
　　临床用于各种室上性、室性心律失常。
　　不良反应有食欲减退、恶心、头痛、视物模糊，可致心律失常。静脉注射过快、剂量过大可致血压下降。
　　对窦房结功能不全、传导阻滞、心功能不全、低血压及妊娠病人慎用或禁用。
　　吡美诺
　　吡美诺（吡哌醇），具有膜稳定作用。抗心律失常作用似奎尼丁。此外，尚有抗胆碱作用、轻度负性肌力作用。
　　特点：不受血钾浓度的影响。对低钾所致心律失常的疗效，优于其他抗心律失常药。用于室上性、室性心律失常。可使60%房颤病例复律。
　　主要不良反应是长期服药可发生头痛、眩晕、失眠、疲乏、便秘、味觉改变及尿潴留等。
　　（二）ⅠB类
　　轻度阻滞心肌细胞钠通道。
　　抑制0相去极化：作用较弱。在不同条件下，可减慢传导，或加快传导。
　　促进K +外流：APD缩短更显著，相对延长ERP。
　　利多卡因
　　利多卡因为局麻药，是目前防止急性心肌梗死、及各种心脏病并发快速室性心律失常的安全、高效及速效药物。
　　【体内过程】
　　口服由于有明显的首过消除，不能达到有效血药浓度，故常采用静脉注射。静注后l5～30s显效，但作用仅维持20min左右。一般在心律控制后静滴，以维持疗效。
　　静注后迅速分布到心、脑、肺、肝等组织，约70%与血浆蛋白结合。
　　主要在肝脏代谢，仅l0%以原形从肾排出。t1／2约2h。
　　肝功能严重不良、心衰时，肝灌流降低，代谢速度减慢。
　　肾衰和老年人，代谢物可蓄积引起毒性，应减量或减慢静脉滴注速度。
　　【药理作用】
　　利多卡因能直接作用于心脏，对自主神经很少影响。
　　1.降低自律性。
　　此外，也可提高心室肌阈电位，提高它的致颤阈。
　　对心房作用甚弱。
　　2.缩短ADP，相对延长ERP。
　　3.改变病变区传导速度：
　　治疗量一般对传导无明显影响。
　　心肌缺血，心肌细胞外液K +升高：减慢传导，单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。
　　细胞外低K +组织：促进K+外流，最大舒张电位负值增大，0期去极化速度及幅度增加，传导速度加快，消除单向阻滞，终止折返。
　　【临床应用】
　　临床用于预防和治疗室性心律失常，对室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效，特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。
　　对室上性心律失常基本无效。
　　【不良反应】
　　主要是中枢神经系统反应：轻度为头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难，严重者可见感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，至精神错乱、惊厥等，应迅速降低滴速。
　　心血管系统的不良反应少。禁用于严重室内及房室传导阻滞者。
　　苯妥英钠
　　苯妥英钠，电生理作用似利多卡因。
　　能降低浦氏纤维自律性；
　　缩短APD及ERP，而ERP／APD比值增大，有利于消除折返；
　　可改善房室传导，能与强心苷竞争Na+，K+ - ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动，恢复强心苷中毒而受抑制的传导，是治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药物之一。
　　主要用于强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。对其他室性心律失常也有效，但利多卡因为首选。
　　不良反应：
　　静脉注射速度太快时可引起心律失常，对重度房室传导阻滞者亦应慎用。
　　禁用于严重心功能不全、心动过缓、贫血、白细胞减少者。
　　因可致胎儿畸形，妊娠妇女不宜应用。
　　美西律（慢心律），化学结构、药理作用与利多卡因相似，特点：口服有效。口服能迅速吸收，生物利用度约90%。血浆蛋白结合率为70%，主要在肝代谢，约10%以原形从尿排出。t 1／2约10h。
　　治疗急、慢性室性心律失常。有效性较利多卡因和普鲁卡因胺差，但可控制奎尼丁或其他ⅠA类药无效的室性快速型心律失常。
　　不良反应：包括神经系统、胃肠道反应等。静脉注射时还可出现低血压、心动过缓、传导阻滞等。禁用于重度心功能不全、心源性休克、缓慢型心律失常及室内传导阻滞者。
　　妥卡尼（室安卡因），化学结构及电生理作用类似利多卡因，特点：口服可完全吸收，1～2h达血药峰浓度，约40%以原形从尿排出。t 1／2为10～28h，肾或肝功能不良者可延长2倍。
　　用于治疗各种室性心律失常，尤适用于强心苷中毒和心肌梗死所致的室性心律失常。但有效性弱于利多卡因和奎尼丁。
　　不良反应：主要为神经系统和胃肠道反应，包括眩晕、恶心、呕吐等，偶见粒细胞减少、骨髓抑制和血小板减少，一旦发生应立即停药。由于可能出现粒细胞减少，妥卡尼在其他药无效时应用。此外尚有致心律失常的报道。
　　阿普林定（安搏律定），具有局麻作用，电生理作用类似利多卡因。可减慢心房、心室肌和浦肯野纤维0相上升速度，减慢传导；抑制4相缓慢除极，降低自律性；延长心房、心室与房室结ERP；缩短浦肯野纤维的APD和ERP，但ERP／APD比值增大。
　　主要作为二线抗心律失常药，用于防止各种室性心律失常。
　　本品产生毒性的剂量与治疗剂量相近，不良反应多。
　　（三）ⅠC类
　　钠通道有高亲和力。显著抑制0相去极化，减慢传导。
　　对复极化几无影响。
　　普罗帕酮
　　【体内过程】
　　普罗帕酮（心律平）口服几乎完全从胃肠道吸收，但由于有首过消除，生物利用度约20%。约2～3h达血药峰浓度，97%与血浆蛋白结合。
　　几乎完全在肝脏代谢。血浆t 1／2快代谢者为5～6h，慢代谢者为17h，因此应注意剂量个体化。
　　【药理作用及临床应用】
　　阻滞钠通道，降低心房、心室及浦肯野纤维0相去极化速度和幅度，减慢传导，其中浦肯野纤维最明显。
　　抑制K ＋外流：适度延长APD和ERP；
　　提高心肌细胞阈电位，降低自律性。
　　此外，尚有弱的阻断β受体，阻滞L型钙通道作用，具有轻度的负性肌力作用。
　　口服，用于预防或治疗室性、室上性早搏和心动过速。
　　静脉注射，可中止阵发性室性、室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速，电转复后室颤发作等。
　　目前临床应用越来越多，对室性心律失常（特别是恶性）很有效。
　　【不良反应】
　　常见的不良反应主要为恶心、呕吐、口干、舌麻、头痛、眩晕等。
　　心脏毒性，如房室传导阻滞、心动过缓等。严重心衰、心源性休克、心动过缓、严重房室传导阻滞及低血压者禁用。
　　恩卡尼
　　【体内过程】
　　恩卡尼（恩卡胺），口服吸收良好，生物利用度约80%，服后1～2h血药浓度达峰值，首过消除明显。
　　血浆蛋白结合率为80%。
　　主要经肝代谢。部分代谢产物具有较强活性。主要由肾脏排泄，少量经粪排出，也可从乳汁排泄。t 1／2为4h。
　　【药理作用及临床应用】
　　主要阻滞钠通道，降低心房、心室、浦肯野纤维动作电位0相除极速度及幅度，减慢传导，抑制异位节律点的自律性、旁路传导。
　　对心肌抑制作用较弱。
　　适用于各种室性早搏、室性心动过速和室颤。对折返性心动过速，尤其是预激综合征有效。
　　【不良反应】
　　常见中枢神经系统症状，如头痛、眩晕、视觉障碍、味觉改变、震颤、失眠及共济失调等，一般在剂量较大时出现。
　　有严重心、肾功能不全及传导阻滞者禁用。
　　劳卡尼（氯卡胺），药理作用与临床应用类似恩卡尼，为二线抗快速型心律失常药。
　　用于室性心律失常。对预激综合征合并的室上性心动过速，心房颤动有效。
　　不良反应多，主要为神经系统反应。此外尚有消化道反应、心脏不良反应，如P-R间期延长、QRS间期增加等。t1／2约为8h。国内应用较少。
　　氟卡尼（氟卡胺），具有膜稳定作用，电生理作用类似普罗帕酮。口服吸收迅速完全，2～4h血药浓度达峰值。在酸性尿中t 1／2约为lOh，在碱性尿中t1／2约为17h。约30%以原形经肾脏排泄。心、肾功能不良者，t1／2可延长。
　　显著抑制动作电位0相上升速度及振幅，抑制心室内传导，对心房、房室结及旁路传导也有抑制作用。
　　对室上性、室性心律失常均有效，为二线抗心律失常药。
　　不良反应类似劳卡尼，主要为中枢神经系统及心脏不良反应。

　　二、Ⅱ类β受体阻断药
　　抗心律失常作用：
　　● 阻断心脏肾上腺素β受体。
　　● 高浓度时有膜稳定作用。
　　● 阻滞钠通道、促进钾通道开放、抗心肌缺血等作用。
　　可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死。
　　**
　　【药理作用】
　　**（心得安），抗心律失常的主要机制是阻断β受体作用。此外，高浓度时具有膜稳定作用，即对心脏的直接作用。
　　1.降低自律性
　　抑制4相去极化速度，降低窦房结自律性。特别是当交感神经兴奋时更明显。
　　抑制浦肯野纤维自律性。
　　2.延长ERP
　　延长房室结ERP，消除由于房室结折返产生的室上性心动过速；
　　在心室可消除儿茶酚胺依赖性的心律失常，此为抗心律失常作用的基础。
　　**降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血，这些均有利于消除折返性心律失常。
　　3.减慢传导速度
　　【临床应用】
　　主要用于室上性心律失常：如窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速，尤其对交感神经兴奋性过高引起的心律失常疗效更好。
　　减慢心室率，但不能消除心律失常。对一般室性心律失常无效，仅对运动或精神因素引起的室性心律失常有效。不良反应的发生率比苯妥英钠或利多卡因高，故不作首选。
　　【不良反应】
　　窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压及心衰等，对有病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。
　　长期应用后对脂肪、糖代谢可产生不良影响，应慎用于高脂血症及糖尿病患者。
　　阿替洛尔，口服后2～3h达峰值浓度， t 1／2为7h。
　　选择性β 1受体阻断药，心脏选择性高，抑制窦房结及房室结自律性，减慢房室结传导，对希-浦系统也有抑制作用。
　　用于治疗室上性心律失常，减慢心房颤动和心房扑动时的心室率，对室性心律失常亦有效。
　　艾司洛尔，短效的β 1受体阻断药。
　　具有心脏选择性，抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。
　　主要用于室上性心律失常，减慢心房扑动、心房颤动时的心室率。
　　
　　三、Ⅲ类延长动作电位时程药
　　降低细胞膜K +电导，减少K+外流，从而能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP。
　　但对动作电位幅度和去极化速率影响较小。
　　胺碘酮
　　【体内过程】
　　胺碘酮（乙胺碘呋酮），口服吸收慢而少，生物利用度约50%，个体差异大。口服后6～8h达血药浓度峰值。
　　本药需连续服用1周左右才出现作用，3周作用达高峰。长时间治疗，其活性代谢物可蓄积。
　　【药理作用】
　　胺碘酮作用机制：阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻断α及β受体作用。
　　较明显地抑制复极化，延长心房肌、心室肌、传导系统的APD和ERP。
　　可降低窦房结、希-浦系统自律性，提高室颤阈，降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。
　　对冠状血管等平滑肌具有舒张作用，扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用。几无负性肌力作用。
　　【临床应用】
　　广谱抗心律失常药，适用于室上性、室性心律失常，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速效果良好。
　　对反复发作，常规药无效的顽固性室性心律失常也较有效。
　　因具有舒张冠脉、减少心肌耗氧的作用，故也适用于冠心病并发的心律失常。
　　【不良反应】
　　不良反应较多，并且发生率与剂量、用药时间有关。
　　窦性心动过缓极为常见。
　　严重的不良反应为：致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。
　　静注时可见血栓性静脉炎、血压下降、严重心动过缓、房室传导阻滞等。
　　禁用于有房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征者，对窦房结功能低下者慎用。
　　溴苄铵
　　溴苄铵，口服很少吸收，故需肌肉或静脉注射给药。能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP，有利于消除折返，发挥抗心律失常作用。
　　可被摄取并浓集在去甲肾上腺素能神经末梢，开始促进神经末梢释放去甲肾上腺素，然后阻止其释放。溴苄铵注射给药后，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，提高自律性，可预先用**防止。
　　提高心室纤颤阈，但对传导性几无影响。
　　仅用于一线抗心律失常药，如利多卡因或普鲁卡因胺，治疗无效而又威胁生命的室性心律失常，特别是室颤，但必须在心电图监视下应用。
　　增强心肌收缩力，对伴有心衰的患者可能更有利。
　　主要不良反应为低血压，直立性低血压明显。快速静脉注射可引起恶心和呕吐等。
　　
　　四、Ⅳ类钙通道阻滞药
　　钙通道阻滞药，又称钙拮扰药，具有广泛心血管作用的一类重要药物。
　　1类：选择性作用于L型钙通道，其中多数药物结合在α 1亚单位。根据α1亚单位上的不同结合位点，又分为几个亚类：
　　1a类：二氢吡啶类，如硝苯地平；
　　1b类：地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif类。如地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif；
　　1c类：苯烷胺类，如维拉帕米。
　　2类：选择性作用于其他电压依赖性钙通道，如作用于T、N、P通道药物。
　　3类：非选择性通道调节剂，如双苯烷胺类，包括芬地林、普尼拉明、苄普地尔和桂利嗪等。
　　抗心律失常应用的钙通道阻滞药主要有维拉帕米、地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif、苄普地尔等。
　　钙通道阻滞药通过阻滞L型钙通道，钙电流减小，降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。
　　（一）二氢吡啶类
　　二氢吡啶类钙通道阻滞药，包括：
　　如硝苯地平（硝苯啶，硝苯吡啶，心痛定）、尼卡地平（硝苯苄啶，硝苯苄胺啶）、尼莫地平、尼群地平（硝苯甲乙吡啶）、尼索地平（硝苯异丙啶）、尼鲁地平（硝苯丙氧乙啶）、非洛地平（费乐地平）、伊拉地平、氨氯地平、尼伐地平等。
　　主要用于高血压及心绞痛的治疗。
　　（二）非二氢吡啶类
　　包括：地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif、维拉帕米、苄普地尔、戈洛帕米和利多氟嗪等。维拉帕米除用于抗心绞痛、抗高血压外，主要用于抗心律失常的治疗。
　　维拉帕米
　　【体内过程】
　　维拉帕米（异搏定，戊脉安），口服吸收快而完全，2～3h血药浓度达峰值，2h呈现作用，5h作用最强，首过消除明显，生物利用度为l0%～35%，口服必须加大剂量才能达有效血浓度（为静脉注射的8～10倍）。
　　静脉注射5～10min起效，可持续6h。
　　血浆蛋白结合率为90%，主要在肝脏代谢，t 1／2为3～7h，肝功不良时t1／2可延长至l6h。
　　【药理作用及临床应用】
　　选择性阻滞心肌细胞膜慢钙通道，抑制Ca2+内流，主要影响窦房结、房室结等慢反应细胞。
　　● 抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心律减慢；
　　● 降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢.
　　● ERP延长，有利于消除折返。
　　维拉帕米对室上性和房室结折返引起的心律失常效果好。阵发性室上性心动过速的急性发作已成为首选。
　　心房扑动、心房颤动降低心室率，有效。
　　急性心肌梗死和心肌缺血，强心苷中毒引起的室性早搏也有效。
　　维拉帕米具有扩张血管、降低血压的作用，适于伴有冠心病或高血压患者。
　　【不良反应】
　　口服安全，可出现心脏和胃肠道的不良反应，包括恶心、呕吐、便秘，静脉注射可引起心动过缓、低血压，甚至暂时窦性停搏。
　　严重心衰、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克及低血压等禁用。
　　老年人、肾功能低下者慎用，与β受体阻断药或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。
　　地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif
　　【体内过程】
　　地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif（硫氮file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif酮），口服吸收良好，但受肝首过消除的影响，生物利用度仅约40%，血药浓度个体差异大。一次给药后2～5h血药浓度达峰值。
　　主要经肝脏代谢消除（95%以上药物被代谢）。代谢物具有母体药25%～50%活性。给药量的2%～4%以原形从尿排泄，其余以代谢物形式从尿和胆汁排泄。t l／2为4～6h。
　　【药理作用及作用机制】
　　作用与作用机制类似维拉帕米。
　　能阻滞钙内流，使窦房结、房室结的自律性降低，对房室传导有明显抑制作用；
　　可扩张冠状动脉、外周血管，使心收缩力降低。
　　对心脏、血管平滑肌作用强度，介于硝苯地平与维拉帕米之间。
　　【临床应用】
　　用于阵发性室上性心动过速、心房扑动或心房颤动等。对室上性心律失常，疗效不如维拉帕米。
　　可用于冠心病、心绞痛及轻中度高血压的治疗，尤适用于老年病人。
　　【不良反应】
　　发生率低。
　　仅少数病人出现头痛、潮红、外周水肿及低血压。
　　房室传导阻滞虽偶尔发生，但为最严重的不良反应。
　　Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压、严重心衰患者及孕妇禁用。
　　合用降压药、β受体阻断药宜慎重，因可引起过度降压、心动过缓或房室传导阻滞。
　　苄普地尔（苯丙咯），兼有钙通道、钠通道阻滞作用，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药的电生理特性。
　　可用于阵发性室上性心动过速、室性期前收缩等。
　　
　　五、V类其他类药
　　腺苷
　　【体内过程】
　　在体内代谢迅速，起效快而作用短暂，其tl／2只有10～20s，故静脉注射速度要迅速，否则在其到达心脏之前可能已被消除。
　　【药理作用】
　　腺苷，为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。
　　心房、窦房结：腺苷通过与腺苷受体结合。
　　● 激活与G蛋白偶联的钾通道，K +外流增加，细胞膜超极化，降低自律性。
　　● 明显增加cGMP水平，延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神经的兴奋或异丙肾上腺素所致的早后、晚后除极。
　　
　　脑内：腺苷起着抑制性递质的作用，抑制某些神经递质如谷氨酸的释放，并具有神经保护功能。
　　【临床应用】
　　治疗折返性阵发性室上性心律失常。
　　【不良反应】
　　常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等，但在1min内消失。
　　吸入给药时可能诱发支气管收缩，加剧哮喘。有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常。
　　本药不宜用于支气管哮喘、阻塞性肺部疾患者。病窦综合征、房室传导阻滞者也不宜应用。
　　

第三节抗心律失常药物的选用

　　
　　抗心律失常药物治疗的一般原则是：
　　①先单独用药，然后联合用药；
　　②以最小剂量取得满意的治疗效果；
　　③先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；
　　④充分注意药物的不良反应、致心律失常的作用。
　　快速型心律失常的用药选择：
　　①窦性心动过速：应针对病因治疗，需要时可采用β受体阻断药、维拉帕米。
　　②房性早搏：一般不需要药物治疗，若频繁发生，并引起阵发性房性心动过速，可用β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫file:///F:/下载/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/1201_mb/kcjy/images2502/250201.gif，或使用Ⅰ类抗心律失常药。
　　③心房扑动、心房颤动：
　　● 转律：奎尼丁（宜先用强心苷）、普鲁卡因胺、胺碘酮；
　　● 转律后防止复发：用奎尼丁、丙吡胺。
　　● 减慢心室率：β受体阻断药、维拉帕米、强心苷类。
　　④阵发性室上性心动过速：这类心律失常多由房室结折返引起，故常用具有延长房室结不应期的药物。
　　● 急性发作时：宜选用维拉帕米、β受体阻断药、腺苷、强心苷等。
　　● 慢性或预防发作：可用强心苷、奎尼丁、普鲁卡因胺等。
　　⑤室性早搏：首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、其他Ⅰ类抗心律失常药，胺碘酮。心肌梗死急性期，通常静脉滴注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英钠。
　　⑥阵发性室性心动过速：转律用利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁，维持用药与治疗室性早搏相同。
　　⑦心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺或胺碘酮。
　　
　　小结：
　　一、I类钠通道阻滞药
　　（一）IA类
　　奎尼丁：阻滞钠通道，减少K +外流。阻断α受体、抗胆碱作用，阻滞Ca2+内流。广谱抗心律失常药，主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗。
　　普鲁卡因胺：室上性和室性心律失常。对奎尼丁不能耐受者。红斑狼疮样症状。
　　（二）ⅠB类
　　利多卡因：促进K +外流，降低Na+内流。预防和治疗室性心律失常，特别是急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。对室上性心律失常基本无效。
　　苯妥英钠：与强心苷竞争Na +，K+ - ATP酶，治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药物之一。
　　（三）ⅠC类
　　普罗帕酮：阻滞钠通道，抑制K ＋外流，阻断β受体， L型钙通道，轻度的负性肌力作用。预防或治疗室性、室上性早搏和心动过速。对室性心律失常（特别是恶性）有效。
　　二、Ⅱ类β受体阻断药
　　**：降低窦房结、浦肯野纤维自律性。延长房室结ERP、减慢传导速度。主要用于室上性心律失常，尤其交感神经兴奋性过高引起。
　　三、Ⅲ类延长动作电位时程药
　　胺碘酮：阻滞钠、钙、钾通道，阻断α、β受体。广谱抗心律失常药。顽固性室性心律失常有效。适用于冠心病并发的心律失常。肺毒性和肝毒性。
　　四、Ⅳ类钙通道阻滞药
　　维拉帕米：主要影响窦房结、房室结。阵发性室上性心动过速的急性发作。
　　五、V类其他类药
　　腺苷：折返性阵发性室上性心律失常。
　　
　　　
　　

y****7

本章习题：
A型题
　　1.选择性降低浦氏纤维自律性，缩短APD的药物
　　A.利多卡因
　　B.奎尼丁
　　C.普鲁卡因胺
　　D.**
　　E.胺碘酮
　　　　答案：（A）
　　2.对室性心律失常无效的药物是
　　A.奎尼丁
　　B.利多卡因
　　C.普罗帕酮
　　D.胺碘酮
　　E.**
　　　答案：（E）
　　B型题
　　A.利多卡因
　　B.维拉帕米
　　C.奎尼丁
　　D.**
　　E.胺碘酮
　　1.阻滞钠通道，延长ERP
　　　　答案：（C）
　　2.阻滞钠通道，缩短APD，相对延长ERP
　　　　答案：（A）
　　3.阻滞钙通道，降低自律性
　　　答案：（B）
　　4.选择性延长APD和ERP
　　　　答案：（E）
　　5.诱发或加重哮喘发作
　　　　答案：（D）
　　A.奎尼丁
　　B.利多卡因
　　C.**
　　D.维拉帕米
　　E.阿托品
　　6.窦性心动过缓宜选用
　　　　答案：（E）
　　7.交感神经兴奋性过高引起的心律失常宜选用
　　　　答案：（C）
　　8.急性心肌梗死引起的室性心律失常宜选用
　　　　答案：（B）
　　9.房颤、房扑的复律治疗可选用
　　　　答案：（A）
　　10.房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速首选
　　　　答案：（D）
　　X型题
　　1.抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、**共有的电生理特性是
　　A.降低自律性
　　B.加快传导速度
　　C.延长有效不应期
　　D.减慢传导
　　E.以上均不对　　答案：（ACD）
　　2.在治疗剂量下，下列哪些药物静脉注射能引起严重的低血压
　　A.利多卡因
　　B.普鲁卡因胺
　　C.**
　　D.奎尼丁
　　E.苯**钠
　　　　答案：（ABDE）
　　3.胺碘酮的不良反应有
　　A.甲状腺功能紊乱
　　B.角膜碘微粒沉着
　　C.间质性肺炎、肺纤维化
　　D.狼疮样综合征
　　E.严重心动过缓
　　　答案：（**E）