【优秀病例展示活动】—（转帖）《声门异物》

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（一）病例简介
       患者，男，年龄21个月，患有Klippel-Feil综合征(短颈畸形)、反流性喉炎和左声带麻痹，轻度双向性喘鸣2周以来加重。择期行简单喉支气管镜检查，除外了后部喉裂。既往病史中值得注意的是，曾多次气管插管，接受了2次心脏手术以纠正主动脉缩窄和心室中隔缺陷。硬质内镜检查后数天，该患儿既有的发音困难和喘鸣突然加重，并出现犬吠样咳嗽。在接下来的2周中，虽然疑诊为病毒性哮吼而给予了6 d皮质激素治疗，但发音困难、双向性喘鸣和犬吠样咳嗽继续加重。患儿无呼吸窘迫，但的确有呼吸功增加。患儿的母亲提及其在之前数月内曾多次吞下工艺品，因此怀疑可能为喉部异物。患儿家长称未发现其窒息。


       纤维喉镜检查发现双侧声带之间存在1个有光泽的塑料物体。该患者被送往手术室，接受了全身麻醉，插入婴儿Benjamin前连合喉镜。通过喉镜侧面通道维持通气。肉眼下采用鳄口钳从声门和声门下区小心地取出了1枚蝴蝶形塑料贴纸(见图1和图2)。进一步评估气道时发现，声门前和声门下区存在球形的肉芽组织(见图1)。在显微镜下采用CO2激光对肉芽组织进行保守治疗，采用浸有安鼻灵的神经外科纱布维持内稳态。继而插入Storz硬质支气管镜检查气管和支气管，并从主支气管中移除少量血液，未发现其他气道异物。患者对上述操作耐受良好，未发生并发症。数天内患者的喉部症状明显改善，恢复到通常的基线状态。




（二）病例讨论

       文献中已有不少有关5岁以下儿童吸入异物(FBA)导致明显疾病甚至死亡的报道。FBA在初学走路的幼儿中屡有发生，原因是这些幼儿刚学会站立且倾向于用嘴接触和探索周围环境。甚至1岁以下的婴儿也可能吸入能抓到的细碎水果、蔬菜或其他物体。


       在全球很多地区，FBA发生率仍居高不下。加拿大不列颠哥伦比亚儿童医院的经验表明，标准公众教育未能降低FBA发生率；而在克里特岛和以色列，针对儿童和成人的个体化公众教育则相对成功。因此，一些国家正努力开发基于网络、通过学校发布的患者教育材料，以持续改善FBA预防效果。


       在硬质支气管镜问世之前，异物吸入的相关死亡率接近50%，而目前已跌至不到1%。与FBA延迟诊断和治疗相关的疾病，仍给患者和医疗系统带来明显的负担。FBA延迟诊治相关后遗症包括：窒息、肺不张、慢性咳嗽、肉芽组织、复发性肺炎和支气管扩张，以及生长迟缓。喉部异物比支气管异物更少见。对于一名无发热、基线时喉部无异常的儿童，如果突发喘鸣和发音困难，尤其是出现窒息时，应当考虑到喉部细小、尖锐异物的可能性。如果患儿本身已有喘鸣或发音困难，且并未窒息，则诊断部分梗阻性喉部异物的难度较大。


       多数气道异物卡在支气管中，而不是喉部或气管内。喉部异物倾向于非常大(导致完全阻塞)或细小、锐利(导致部分阻塞)。影像学检查对射线可透过性异物的诊断可靠性不佳。不仅如此，喉部异物的某些临床表现(“哮吼样”咳嗽和双向性喘鸣)可能导致误诊为病毒性哮吼。曾有1例报道称，细小、锐利喉部异物被误诊为病毒性哮吼和反流性喉炎并误治达1年之久，导致喉部大量形成肉芽组织而需要暂时行气管切开术。


       一个有助鉴别的特征是，细小、锐利喉部异物的发音困难远比病毒性哮吼严重。硬质喉支气管镜对支气管和气管异物兼有诊断和治疗价值，而经鼻纤维喉镜通常用于诊断细小、锐利的喉部异物。如果在移除细小、锐利喉部异物后仍有阻塞性肉芽组织，可能需要采用CO2激光仔细缩小肉芽组织。


       对于本例患者，喉部异物的诊断难度较大，因为其本身已患有慢性反流性喉炎和声带麻痹而有喘鸣和发音困难症状。鉴于该患者在初次简单诊断性硬质喉支气管镜检查后数日才出现喉部症状加重，考虑症状加重更可能源于病毒性哮吼而非内镜检查后喉部水肿。由于未曾观察到窒息事件，最初并未考虑到喉部异物。之后，由于患儿的喘鸣和发音困难进行性加重(即使给予了口服皮质激素治疗)，并且家长称其有吞咽工艺品的倾向和“前科”，我们才逐渐加大了对喉部异物的怀疑程度并实施纤维喉镜检查。总而言之，虽然喉部异物在已有喉部疾病的患儿中并不常见，但在遇到患儿喘鸣和发音困难突然加重的情况时仍应考虑到喉部异物的可能性。（来源于华医园病例中心）

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喉部异物在已有喉部疾病的患儿中并不常见，但在遇到患儿喘鸣和发音困难突然加重的情况时仍应考虑到喉部异物的可能性。