肺部实体肿瘤射频消融治疗的近期疗效观察

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肺部实体肿瘤射频消融治疗的近期疗效观察
[摘要]目的：通过对肺部实体瘤射频消融治疗结果的观察，借以评价其技术特点、安全性和疗效。材料与方法：13例肺部实体瘤患者，病灶数共有18个，在CT引导下行经皮射频消融治疗，随访2-4月，常规行螺旋CT平扫和增强扫描来评价观察治疗效果。结果：RFA能使肿瘤组织发生凝固性坏死，影像学CT表现为肿瘤去血管化征象或合并有体积缩小征象。结论：RFA治疗副作用小、安全，为较好的治疗肺部实体性肿瘤的方法。
关键词：射频消融；实体瘤；计算机；X-线摄影术

肺脏是实体恶性肿瘤的好发和转移的部位，发生在该部位的肿瘤恶性程度高、预后差，外科手术是常规的治疗方法之一，但在肿瘤发现时多数患者失去手术机会。这时需要改用其它方法治疗，包括全身化疗，局部放疗、灌注化疗等。射频消融治疗能在较短时间内使病灶内局部温度升高达到45℃以上时，肿瘤细胞内蛋白质即发生变性和细胞坏死，使肿瘤组织灭活得到治疗目的。本文就一组13例肺部实体瘤经RFA治疗的病例，初步评价其使用技术、安全性和疗效。
1.材料与方法
1．1临床资料
本组资料总结了2000年10月至2001年1月在中山医科大学肿瘤医院接受RFA治疗13例肺部实体瘤的病人。男11例，女2例，年龄54-71岁，中位年龄61岁。3例为肺部原发性肿瘤，治疗前有病理结果：肺转移性肿瘤10例，肿瘤原发病灶已控制。13例患者中病灶总数共18个，病灶大小3.0-7.0cm,平均4.0cm（见表1）。其中5例肺转移瘤患者经多次化学治疗及支气管动脉灌注治疗病灶有增大趋势，改用在CT定位下RFA治疗。治疗后患者每1-2月CT复查肺脏，按常规行螺旋CT增强扫描时观察病变区是否存在强化。
1．2检查设备
CT扫描设备使用PickerCT-TWINflash，肺脏扫描条件是120KV265MAS，层厚8mm，pitch1。CT增强扫描注射器为高压自动注射器（美国Medrad公司，型号R16R）。射频消融治疗仪为WE7568多极射频肿瘤消融治疗仪，消融针为WHK-4多极肿瘤消融电极。
1．3操作方法
消融治疗前给予患者适当的镇静剂，根据病变部位，病人取仰卧或俯卧位，CT扫描确定肿瘤的大小、部位并选择穿刺点和进针方向。对病变性质不明确者首先取活检病理检查后再进行治疗。因消融电极外径约为3mm（16G），进针径路避开主要器官和大、中血管为原则。局部麻醉下在皮肤穿刺点作一长约3mm小切口，在CT定位下将消融电极穿刺肿瘤组织，明确消融电极的头部位置是否恰当，根据病灶大小，将子针打开至合适直径，在取出消融针前行电凝治疗。
1．4射频治疗
在计算机直接控制下进行的消融治疗。瘤体直径在3cm以下，RFA治疗时间为5min；瘤体直径在3-4cm，治疗时间为10min；瘤体直径在5cm以上，每次治疗时间为15min。因每一位点消融治疗有效范围为4-5cm，对于病变范围较大，在治疗过程更换消融电极位点多次治疗，并使消融范围超过病变区延伸至正常组织0.5-1cm，保证病灶被完全包括在消融电极作用范围内以达到肿瘤组织充分坏死。为预防感染，RFA术后常规使用抗菌素。
1．结果
13例均完成治疗，并随访时间2-4月不等。治疗过程中，所有患者均主诉消融相应区域有不同程度的发热感；6例出现消融区域有不同程度的疼痛，但能忍受完成治疗全过程治疗；1例肺部行RFA治疗后CT扫描发现肿瘤周围肺组织有炎性渗出改变；2例治疗后CT检查发现有气胸，1例出现少量气胸，未作处理，1例出现中等量气胸，在CT导向下穿刺胸腔闭式引流。随访结果：于治疗2月后复查，10例病变体积缩小范围位于20-70%，增强扫描病变内无强化；2例病变大小无明显变化，病灶在增强扫描时亦未见强化。1例肺鳞状细胞癌（中央型）病变动脉期CT扫描见病灶周围仍然有强化表现，大小未见有明显变化。术后一周患者多有轻度发热、局部穿刺点疼痛，常规检查血常规、肝、肾功能及尿微球蛋白均未见有明显异常表现。
表1RFA治疗的患者病理和病灶数
项目患者人数病灶数目
肺鳞状细胞癌22（中央型1例，周围型1例）
小细胞肺癌11（周围型）
肝细胞癌肺转移34（中央型1例，外周型3例）
鼻咽癌肺转移23（外周型）
结肠癌肺转移58（外周型）
合计1318（中央型2例，周围型16例）
2．讨论
CT导向下RFA是近年来发展较快的治疗肿瘤的一种新方法。RFA治疗的原理是高频电流能使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。在局部温度达到45℃-50℃，肿瘤***细胞蛋白质产生变性，达到70℃时，肿瘤组织产生凝固性坏死，100℃时，组织脱水、炭化而起到治疗肿瘤的目的。RFA电极在肿瘤组织中位点的温度可升高到90℃以上，保证相应消融的肿瘤组织完全坏死。近2年在肝脏方面国外见有较多报道，它是治疗无法切除肝脏等部位的实体瘤的有效方法，也用于肿瘤切除后局部有残病变、复发或作为介入等综合治疗中的一部分。但在治疗肺部实体瘤方面国内外仍鲜见报道。RFA每位点一次治疗中组织凝固性坏死最大范围可达4-5cm，较大瘤组织在一次治疗中可行多位点RFA叠加治疗，其疗效取决于肿瘤的大小、部位等。为取得较好疗效，笔者每次在本组病例行治疗时，扩大消融范围至正常组织0.5_1cm，其目的在于最大程度的减少肿瘤组织残留。
对于RFA治疗肿瘤效果评价，主要依靠影像学标准，正电子发射体层成像（positronemissiontomography，PET）O较好的方法之一，但费用较为昂贵，一般病人难以承受。CT检查也通常作为疗效判断的标准，通常如肿瘤组织未被完全杀灭，增强扫描肿瘤仍可出现强化；对完全杀灭的肿瘤组织，肿瘤组织可发生去血管化，在早期坏死组织吸收较少，病变的大小可无明显的变化，但能从CT值的变化来反应治疗的效果（图1，2A，B，C）。笔者通过CT检查，了解RFA治疗前后病变大小的变化，随访肿瘤病灶是否有强化来作疗效判断的标准。13例患者均完成全过程治疗，以CT检查观察病变治疗后有无强化及瘤体缩小为标准，RFA治疗肺部实体瘤近期有效为92.3%(12/13),7.7%(1/13)治疗效果差,在增强扫描时病变内仍有不规则强化，是肿瘤生长未得到控制，目前知道的可能原因是病变靠近血管组织，由于血液流动，将射频产生的热量带走（heatsink），降低对局部肿瘤杀灭效率。

本组有5例患者（1例腺癌，4例转移性肿瘤）是经内科化学治疗或支气管动脉灌注化疗无效的情况下行RFA治疗；由于瘤体细胞在多次和多种化疗、药物作用下，处于发生耐药或细胞处于休眠状态对化疗不敏感，通过消融治疗杀灭在消融范围内大量肿瘤细胞，对没有杀灭的肿瘤细胞在一定程度上产生了损伤作用，从而可能增加这些细胞对化疗药物的敏感性，有利于对肿瘤病灶的治疗。
经皮CT导向下RFA治疗可直观了解消融电极展开后的位置，保证对实体瘤组织彻底治疗，具有安全、微创、治疗时间短、重复性好而被认为是有效的局部治疗方法，在结合其他方法治疗时可进一步提高肿瘤的治疗效果。有报道它较冷冻消融疗效更为确切。

对原发性肺部实体肿瘤患者不能耐受或拒绝手术治疗者；双肺转移瘤（总数在5个以下）：化学治疗效果不明显；需要综合治疗者，可选用RFA治疗。肿瘤体积较大或弥漫性病变RFA治疗效果差，对于靠近肠管的病灶须限制使用RFA治疗。治疗中常规与心电监护并备气胸穿刺针和引流导管，如CT检查发现气胸量在中等以上同时有部分患者合并呼吸不畅时，可在CT导向下进行胸腔闭式引流，防止张力性气胸的发生；WHK-4型多极消融电极具有带侧孔的中空结构，在治疗中如是因疼痛难以忍受，可经RFA电极侧孔向消融部位注射麻药（如利多卡因等），减轻术中的不适反应。多数患者在治疗中主诉有发热感，部分出汗较多的患者，治疗中补充一定量的林格氏液维持体液平衡。对本组13例患者在进一步延长随访中，追踪治疗效果。