Liddle综合征-很好病例分析，资料很全。希望大家跟帖！

蜚**长

少见的病例！！多多捧场！◎:victory:

[ 本帖最后由 月落乌啼 于 2007-6-20 23:50 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

月**啼

高血压伴反复双下肢无力

病历摘要
　　患者，男性，23岁。因反复双下肢无力伴血压升高1年入院。
　　患者(Ⅲ-8)于两年前体检时发现血压高，偶有头晕发作。1个月后无明显诱因出现双下肢乏力，抬腿困难，但可自行缓解；无呼吸困难，无头痛头晕、胸闷心悸，无呕吐腹泻，无夜尿增多。5个月后再次出现双下肢无力，至当地医院测血钾1.8 mmol/L，肌力Ⅳ级，血压为160/100 mmHg，口服氯化钾片每日6.0 g，数日后症状缓解。外院曾给予丹参、美托洛尔(倍他乐克)和卡托普利降压治疗，效果欠佳，血压仍维持在150/100 mmHg左右。为进一步明确诊断而转入我院。
　　患者平素体健，无吸烟饮酒史。追问病史，患者二舅(Ⅱ-3)有高血压史8年，多发脑梗死2次(分别在59岁和65岁时)；59岁时有低血钾肌麻痹发作1次，测血钾为2.1 mmol/L，表现为乏力、四肢活动不利，口服氯化钾片后症状缓解自行停药。患者三姐(Ⅲ-7)有低血钾肌麻痹发作史2次，分别在17岁和20岁时，无诱因下出现行走无力、下蹲站起时困难，曾测血钾为2.5 mmol/L，静脉补钾后乏力好转。对其家系其他成员进行电解质测定发现，患者的母亲(Ⅱ-5)血钾为2.3 mmol/L，自诉平素有口周及手足麻木，未引起重视；其二舅(Ⅱ-3)、大姐(Ⅲ-5)和三姐(Ⅲ-7)血钾分别为2.5mmol/L、2.1 mmol/L和2.2 mmol/L，均无自觉症状。
　　入院查体 体温、脉搏、呼吸均正常，血压 160/110 mmHg。一般情况良好，全身皮肤和黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。眼睑无水肿，双眼不突出。甲状腺无肿大，心肺无异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。
　　实验室检查 血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功能、血脂正常。入院后多次测血钾波动于(2.28～2.73)mmol/L [正常值(3.5～5.1)mmol/L]，24 h尿钾为68.75 mmol/24 h。24 h尿蛋白276 mg/24 h (正常值 24～150 mg/24 h)。血醛固酮清晨卧位127.1 pmol/L (正常值 81.6～448.1 pmol/L)，尿醛固酮2.18 μg/24 h (正常值 2.25～21.47 μg/24 h)。血浆肾素活性基础值0.01 μg/L•h (正常值 0.1～5.5 μg/L•h)，激发值0.01 μg/L•h (正常值 0.73～17.4 μg/L•h)。血管紧张素Ⅱ基础值、激发值均正常。血气分析：pH 7.434， PCO2 5.67 kPa ，PO2 13.50 kPa， BE 3.6 mmol/L， HCO3 27.6 mmol/L。2次尿可滴定酸分别为：pH 6.69 (正常值 5.10～6.50)，HCO3- 正常， TA 8.16 mEg/L (正常值 9.15～30.7 mEg/L) ，NH4+ 正常。24 h动态血压监测示血压重度升高、昼夜节律消失。心电图示左心室高电压、轻度T波变化。


　　影像学检查 腹部B超示双肾结构改变、右肾囊肿，双肾上腺区未见明显占位性病变。双肾上腺CT增强示左肾上腺小结节，两肾多发囊肿。
　　诊治经过 住院期间给予患者低钠饮食(钠<90 mmol/d)，患者血压波动在140/80 mmHg～ 175/105 mmHg之间。完善相关检查，如血尿电解质、血气分析、尿可滴定酸、血尿醛固酮等。由于该患者主要表现为高血压、低血钾，血醛固酮在正常低限，尿醛固酮低于正常，影像学CT定位无充分证据，因此不支持原发性醛固酮增多症的诊断。而且患者血钾低，24 h尿钾排出明显增多，且血浆肾素活性基础值、激发值均降低，因而排除肾小管性酸中毒、原发性醛固酮增多症等可能。由于患者有低血钾及高血压的家族史，高度怀疑Liddle综合征。予限钠饮食、服氨苯蝶啶400 mg/d、氯化钾控释片(补达秀)1.5 g/d、贝那普利(洛汀新)10 mg/d治疗1个月后，病人血压控制在130/75 mmHg，复查血钾为3.66 mmol/L，均有不同程度的恢复，说明治疗有效，临床上考虑诊断为Liddle综合征。但该患者血偏碱性，酸性尿不典型，5个月后再次复查生化，血钾维持在2.73～4.07 mmol/L，先后予盐酸可乐定和硝苯地平控释片(拜新同)控制血压在120/85 mmHg ～150/110 mmHg。由于病人口服氨苯蝶啶后出现尿素及肌酐进行性升高而立即停用。病人出院后继续低钠饮食，口服补钾，用钙离子拮抗剂降压。
　　基因测序分析 对该患者及家族中其他15名成员外周血DNA的基因检测发现，先证者(Ⅲ-8)和其母亲(Ⅱ-5)、二舅(Ⅱ-3)、大姐(Ⅲ-5)及三姐(Ⅲ-7)上皮细胞钠通道β亚单位的编码基因S**1B第616号密码子发生CCC-CAC杂合错义突变，使编码的氨基酸由原来的脯氨酸(Pro)变为组氨酸(His)(P616H，见图2)。


讨论
　　低血钾在临床上是一种常见症状。对于一个高血压、低血钾来就诊的患者，首先要明确其是否有致低血钾药物的使用及肠道失钾。其次是否有尿路失钾，并排除有关钾离子分布障碍性疾病，如甲状腺机能亢进、低钾性周期性麻痹和嗜铬细胞瘤。如有尿路失钾，要进行肾小管及肾素-血管紧张素系统的检测。如肾小管发生病变，要考虑肾小管酸中毒、Batter综合征和范可尼综合征。如肾素-血管紧张素系统异常，应根据醛固酮和肾素水平做出相应判断。如醛固酮水平降低，且肾素水平也低要高度怀疑有否Liddle综合征。由于在临床上诊断Liddle综合征存在一定难度，且需要排除与高血压、低血钾相关的一系列疾病，因此基因水平的筛查不失为一个准确的辅助诊断的好方法。本例患者经临床诊断及基因检测证实为一例Liddle综合征。
　　1963年由Liddle等首次描述了一种以严重高血压、低血钾和代谢性碱中毒为表现的家族性疾病。临床研究发现，与原发性醛固酮增多症不同的是，受累患者醛固酮和肾素分泌减少，对限钠饮食及肾小管上皮钠通道抑制剂(如氨苯蝶啶和阿米洛利)敏感，而对醛固酮受体抑制剂(如安体舒通)不敏感。
　　Liddle综合征是一种常染色体显性遗传病，又称遗传性假性醛固酮增多症，临床上多以早期严重高血压伴低钾性碱中毒、低血浆肾素活性和醛固酮分泌受抑制为特点。对此病患者的家系研究发现，致病的主要原因是肾小管上皮细胞钠通道β及γ亚单位(βENaC ,γENaC)的编码基因存在着遗传学改变。上皮细胞钠通道由3个同源亚单位组成，分别为α、β和γ亚单位，其活性受醛固酮和垂体后叶加压素的调节，对于维持Na+的动态平衡和血压调节非常重要；其主要分布于远端肾小管、[根据相关法规进行屏蔽]管等上皮细胞膜，对人类钠重吸收有限速作用。
　　该先证者有2次低血钾发作史，最低1.8 mmol/L，表现为双下肢乏力，补钾后症状可缓解；发作无明显诱因，与进食、剧烈运动无关，无呕吐腹泻及利尿剂应用史；其血压中度升高，一般降压药物效果不佳。多次生化检验示患者血钾低，有尿路失钾，血浆肾素活性低，醛固酮分泌不高，2次尿可滴定酸检查尿液偏碱性。应用氨苯蝶啶结合低钠饮食治疗后，病人血压、血钾和其他生化指标均趋于正常，可排除与高血压、低血钾相关的其他疾病。临床上该病人除尿液偏碱性外，其他临床表现及生化检查均符合Liddle综合征诊断。
　　最早报道Liddle综合征家系中的先证者因血压控制不佳，肾功能不断恶化，在25年后发展为肾功能衰竭，在进行肾移植后疾病得到缓解。该患者是其家族中惟一发展为肾功能衰竭的，其原因不明。本例先证者应用氨苯蝶啶5个月后出现尿肌酐升高，停药后肌酐恢复正常，其肾脏损害是否会进一步进展？有必要进一步严密随访。Liddle综合征患者多有不同程度高血压，且起病较早，不同个体的低血钾外显率不一。Liddle综合征的表型包括高血压和尿醛固酮分泌减少。病人高血压严重程度及发病年龄的不同，提示编码上皮细胞钠通道基因的外显率存在变异。Liddle综合征患者高血压的起病年龄早，多在青少年。血压、血钾正常的家庭成员可有低醛固酮分泌，表明这可能在高血压出现之前，而非继发于高血压及低血钾。低血钾并非家族中所有患者的共同表现。本家系中，先证者的母亲(Ⅱ-5)、三姐(Ⅲ-7)、二舅(Ⅱ-3)均有明显高血压低血钾，大姐(Ⅲ-5)有低血钾无高血压，且无任何自觉症状。故对其家系其他成员亦应予长期随访观察，嘱低钠饮食，低血钾时适当补钾，经常复查血压、血电解质，必要时还可行基因检测寻找突变位点，这对疾病的预防及治疗有着重要的临床意义。

蜚**长

班长和朋友们的鼓励让我激动，努力是我最好的回报:handshake :handshake :victory:

e***n

果然 是好贴子， 谢谢了。学习中。

z****i

谢谢,曾经遇到过相似病历,可不知道怎样诊断.

f****n

谢谢了哈！！

仅*

我这里有liddle的资料和实验室检测数据，有兴趣的同学可以加我QQ843510982，说明来意