【优秀病例展示活动】+（转帖）+《上腹部疼痛2天》-答案已公布

b****8

患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右
后背部放射，疼痛发作后约1小时出现寒战、高热，体温高达40℃左右，伴有恶心、呕吐，
呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，1天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后
未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹痛痛发作史，疼痛呈钻顶样。
    体格检查；体温39．0"C，脉搏130次／min，呼吸24次／min，血压12．0／8．0kPa(90／
60mmHg)。扶人病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双
肺叩诊无异常，听诊未听到干湿哕音。心界不大，心律齐，心律130次／min，各瓣膜区无杂
音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆
囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减
弱。
    辅助检查：血常规WBCl8．0X10 9／L，分叶85％，淋巴15％。腹部X线透视右侧膈肌
明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径
2．0cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是2．5cm、2．0cm，后方伴声影。（资料来源于网络）
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白**琪

分析思考：
    (1)本病的诊断及依据?
急性梗阻性化脓性胆管炎。依据：1、既往有右上腹痛痛发作史，疼痛呈钻顶样。2、五联征(腹痛、寒热、黄疸、休克和表情淡漠)
    (2)本病的病理变化?
胆道梗阻，细菌经胆汁入血，导致菌血症；引起全身化脓性感染，引起SIRS、MODS。
    (3)Charcot五联征是什么?
五联征(腹痛、寒热、黄疸、休克和表情淡漠)
    (4)本病的治疗?
输液、扩容、抗休克、抗感染、护肝、护胃等；同时行术前准备急诊手术、原则是解除胆道梗阻并充分引流。还要注意后续治疗，以防复发。病情稳定后，宜在1-3月后根据病因选择彻底的手术治疗。

b****8

答案解析：
  (1)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。依据：①右上腹绞痛；②寒战、高热；③血压降
低；④巩膜、皮肤黄染。   
    (2)病理变化，梗阻后管腔扩张，腔内压力升高。当梗阻后，滞留在胆管内的致病细菌
伺机繁殖生长。胆管壁充血、水肿，增厚，粘膜形成溃疡，管腔内渐渐充满脓性胆汁或脓
液。当胆管内压升至1．96kPa(20cmH20)，管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行人肝窦，造成
肝急性化脓性感染，更由于大量细菌和毒素进入血内，进一步发展成革兰阳性杆菌脓毒症、
感染性休克和多器官功能衰竭。
    (3)Chareot五联症包括：①腹痛；②寒战、高热；③黄疽；④休克；⑤神经精神病状。
    (4)治疗：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前短期积极准备，包括
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时
使用多巴胺等血管活性药物，防止急性呼吸衰竭和肾功能衰竭等。手术是以切开减压并引流
胆管，挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争
解除梗阻因素。胆囊病变多系继发者，一般不作急症切除，可留待二期手术处理。胆囊造口
术常难达到减压胆管的目的，一般不宜采用。对伴有肝内胆管梗阻的病人，急诊手术常不能
有效地解决问题，此时可行PTCD，先引流减压胆管，使病人转危为安，再进一步详细检
查，了解病情，择期施行彻底手术。