【原创】腓肠神经皮瓣修复足背创面

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患者男，42岁，右足外伤术后两个半月余，足背肌腱，骨外露，行腓肠神经皮瓣修复
图片如下

红****6

腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自腘动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：（1）腓肠神经营养血管；（2）小隐静脉营养血管；（3）腓动脉穿支；（4）踝关节周围血管网,因此应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的阶段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。
　皮瓣的设计  拟切取的皮瓣面积应与缺损区大小相符。皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大10%～15%，才能很好修复创面。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。皮瓣旋转点的选择在皮瓣设计中十分重要。保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合，是皮瓣成活的关键。若旋转点太靠近端，皮瓣的切取面积有限，软组织缺损区远端难以修复；若皮瓣旋转点太靠远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上7.0cm。
　 皮瓣切取中注意的问题  （1）深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。AL-Qattan在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便好地保护位于深筋膜层的肌皮支。（2）皮瓣深筋膜蒂切取的旋转点附近，深筋膜蒂的宽度对皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部应保持3.0cm左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供并有利于静脉回流。（3）皮瓣旋转后蒂部处理逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣要求其蒂部有较大的旋转度，常要达180°。若皮瓣旋转点附近带有较宽的皮蒂，则旋转较困难，或旋转时浪费蒂部长度太多，致使缺损区远端难以修复。在与皮瓣相连部的深筋膜蒂上带一小条倒三角形皮蒂，即不影响蒂部旋转，又能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响血运。（4）踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压。
皮瓣静脉回流  逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直是人们关注的问题。影响远端蒂筋膜皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉回流充分与否，以下方法可以不同程度地改善皮瓣的静脉回流，对皮瓣的成活具有积极意义：（1）在皮瓣近端选一条浅静脉（如小隐静脉），皮瓣转移至受区后，在受区近侧找一条向心性回流静脉，将两者吻合；（2）术后若皮瓣肿胀明显，可在皮瓣远端切开皮肤，对皮瓣进行临时性放血；（3）皮瓣缝合时避免张力过大，针距可大些，以利于组织液渗出；（4）术后患肢抬高，利于静脉、淋巴回流；（5）下肢远端蒂筋膜皮瓣者3周禁止下地活动。皮瓣在临床应用上是否保留小隐静脉，虽仍有争论，但将小隐静脉在皮瓣蒂部（远端）予以切断结扎，防止回流过多而使皮瓣淤肿，切断结扎小隐静脉远端可以减少回流到皮瓣的静脉血，可减轻皮瓣的淤血状况。我们的手术中除1例外踝区域软组织损伤者外均进行了结扎处理。
足部严重创伤的修复  对于严重的足部软组织缺损或合并有多发性骨折，缺损范围大，组织挫伤严重，可先行骨折内固定以重建足部支架，部分创面清创植皮以缩小创面，Ⅱ期予皮瓣覆盖骨、肌腱外露部及充填组织缺损。对合并有跟骨缺损的损伤，单纯以皮瓣、肌皮瓣修复、术后功能重建欠满意。有学者已开始以带骨的复合组织瓣修复并取得了较好的疗效
逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的优缺点  该皮瓣不牺牲小腿重要血管，血供可靠，尤适于主要血管有伤的情况，旋转点可在一定范围内灵活调整，逆行皮瓣可修复足跟至跖骨头以近部位的软组织缺损，皮瓣切取范围大、安全，皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，而且在腓肠神经与周围皮神经端侧或端端吻合后，可以恢复足跟负重区的感觉功能，这对于站立行走尤为关键。有时切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。

小*桃

学习了

s****n

腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自腘动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：（1）腓肠神经营养血管；（2）小隐静脉营养血管；（3）腓动脉穿支；（4）踝关节周围血管网,因此应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的阶段血管形成的链状吻合，另一条是 ...
红人6656 发表于 2008-11-8 21:28

                               
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    hao

c****3

很漂亮的手术啊……外观很不错……