超声引导心包穿刺气泡显示路径

笨*飞

一位75岁男性患有冠状动脉疾病，心房颤动，病态窦房结综合征使用起搏器治疗，高血压，血脂异常，以前因粘液瘤纤维化二尖瓣双瓣叶轻度脱垂、严重二尖瓣反流致劳力性呼吸困难，表现为逐渐加重的呼吸困难数周，后来成功行二尖瓣和三尖瓣修补、瓣环植入成形和2路冠脉搭桥手术。入院时表现为休息时呼吸困难、低血压和颈静脉扩张。经胸超声心动图显示左心室功能正常，没有明显的瓣膜狭窄或反流；但有中等程度的心包积液，第一次测量为1.4cm，后来为2.7cm（图A到C）。探及显著的下腔静脉扩张，但没有提示明显心脏压塞的心腔萎陷。患者症状持续，未发现可以解释的原因，但需要进行治疗性心包穿刺术。确定心包内液体的位置和分布，心尖侧方为穿刺的最佳入路。在超声引导下，将套管针置入心包腔抽吸含血积液，搅动盐水气泡确定针尖位于心包腔内（图D）。退出穿刺针套管进一步置入。扩张之前，重新注入搅动盐水，显示气泡位于右心室，因此操作停止（图E）。随后试图使用同样的技术再次操作，但这次套管进入了左心室（图F）。操作终止，连续超声心动图监测未显示心包积液继续增加。
讨论
超声心动图引导心包穿刺从20世纪70年代末期即开始实施，第一次操作在明尼苏达州罗切斯特的梅奥诊所完成。超声心动图引导心包腔置入套管已经代替先前的剑突下盲穿入路成为诊断和处理大多数大量或显著血流动力学异常的心包积液的首选。在超声心动图引入之前盲穿技术已经使用了多年，与之相关的发病率和死亡率颇高1。超声引导技术包含辨认心包积液的位置和分布，以及确定在胸壁上进针的点，这个点液体积聚最多，最靠近皮肤，并避开重要结构2。一旦套管针置入心包腔，只有套管进入，而针退出。套管位置常规通过经套管注入搅动盐水而从另外窗口上获得。大体上，有症状的，或血流动力学显著改变的心包积液，这种技术与接近完美的操作成功率和最小并发症（3.5%）及需要介入干预的主要不良事件（1.2%）发生率有关。我们最初试图通过心包穿刺术显示心包腔内的盐水气泡，但后来显示气泡进入右心室和左心室内，最后放弃操作未进行更多尝试。这些进入心腔的偶然事件后不需要介入干预。。尽管没有更多操作，先前的研究证实实时超声心动图引导心包穿刺和事先安装的套针很安全，可以应用于较少或穿刺困难的心包积液病例中3。此项研究的作者主张穿刺时不断监测针的位以可减少心脏穿孔的可能。
本病例强调针头进入心包腔后注射搅动盐水的重要性，以帮助我们避免因疏忽穿刺入心室腔或其他非目标区域。