肾内科值班那点事

q****5

昨日夜班，遇一患者，ARF，病因未明，HD中。晨05:00，护士MM拍门疾呼：xx床患者不行了，胸闷，心律快。

　　立即赶往现场，当时监护示：HR 180bpm，BP 103/60mmHg，SPO2 100%，R 46bpm，主诉胸闷，大汗淋漓，上腹部不适发作之前HR一直在60bpm左右，查体：两肺呼吸音稍粗，偶闻少许湿啰音，心律尚规则，率快。发作之前，患者刚上厕所。赶紧拉了一个床边ECG，呈室上性心动过速。

　　于是让患者卧床，**颈动脉窦，口服倍他乐克25mg，10min后，HR仍有170bpm，胸闷等不适感稍有好转，此时监护提示血压下降，BP 47/30mmHg，手工测BP 50/30mmHg左右，给予多巴胺静脉泵入，泵入前先推了5ml（稀释后的量），大约30s后，患者突然大吼2声，监护示ECG一直线，立即床边心脏按压，复测BP，平卧位。1min后，HR恢复为窦律，75bpm，BP 180/90mmHg，于是多巴胺减量维持，患者自觉症状有所好转。

　　虽然现在患者生命体征稳定了，但仍有几点值得思考：

　　1、患者之前胸部CT提示有肺大泡，所以是不是有自发性气胸可能？听诊没有明显的呼吸音偏低，而且气胸的话，可能呼吸症状会更加明显，如气急等。

　　2、上腹部不适，这个主诉倒是让我很是担心了一把。主要考虑2个事情：第一AMI，第二大出血。急查了CK-MB、肌球、肌钙蛋白均正常，ECG倒也不像，但心放不下来，只能密切观察；反复腹部查体，没有腹膜**征，也没有可能引起出血的基础病，查了HGB不低，所以暂时也放了心。

　　3、室上速，是不是和上厕所憋大便有关系？以前在心内科的时候，病人上厕所也是很可怕的一件事...，之前一天刚做完HD，不放心还是查了个电解质，结果除了有点低钙高磷，其余基本正常。

　　4、室上速的处理。患者自觉症状很糟糕，后来还出现休克等血流动力学不稳定，自己的处理包括β受体阻滞剂、**颈动脉窦，不过效果不是很好。后来复律了也很悬乎，多巴胺对传导系统的影响应该不大，自己也粗查了一遍，基本上没提到会影响房室结传导，会轻度提升HR倒是知道，此外患者大吼一声也会复律？思考中。书上建议室上速的药物治疗，安全性和有效性较好的是可达龙（胺碘酮），当时因为没有备用药，所以先用倍他乐克来救急了；书上还讲，如果血流动力学不稳定了，需要电复律，但病房也没有备除颤仪，于是用了多巴胺...

　　从发作到复律，中间有1个多小时的时间，回过头来，发现自己大内科的知识开始慢慢还给老师了，惭愧。

y****0

回复 1# qxy547070715


    学习学习，楼主辛苦。

b****4

夜间出现这种情况，其实你现在可以给患者背个动态心电图，看看他是否有阿斯综合征。