风湿科教学查房病例

d****a

病例摘要：

　　◆现病史：患者女，44岁，主因“多关节对称性肿痛5年”于2008年7月7日入院。患者于5年前无明显诱因出现多关节对称性肿痛，累及双肩、双肘、双腕、双手第1-5掌指关节，双手第1-5近端指间关节及双膝、双踝和双侧颞颌关节，伴活动受限，晨僵1小时以上。有口干、喜饮水，进食不需用水送服。外院诊为“类风湿关节炎”，予柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、强的松等药物治疗3年，症状明显缓解后自行停药。2年前因关节肿痛加重加用甲氨蝶呤、爱若华及西乐葆口服1.5年，关节肿痛缓解不明显故停药。因多关节肿痛程度加重收入院。

　　◆既往史：子宫肌瘤病史6年。3月前在外院行双肘、双足“软骨瘤”切除术。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎结核病史。否认药敏史。否认精神病史。

　　◆个人史：生于北京，久居于此。无吸烟、饮酒史。适龄结婚，G2P1。月经规律，16岁初潮，末次月经2008-06-13。

　　◆家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

　　◆入院查体：血压：110/70mmHg，神志清楚，言语流利，自主**，步入病房。皮肤无苍白、紫绀。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心律80次/分，未闻及杂音，腹饱满、无压痛，双下肢不肿。四肢肌力正常，病理反射阴性。双肩关节活动受限，双肘关节压痛阳性。双肘尺骨伸侧可及类风湿结节；双腕关节饱满、活动受限、压痛阳性；双手掌间肌萎缩；左手第4掌指关节、第1-4近端指间关节、右手第1、2、4、5掌指关节肿胀，压痛阳性；左手第2、3、5指呈“天鹅颈”畸形；双膝活动受限，有摩擦感，浮髌征阳性；双踝肿胀、压痛阳性；双足第5跖趾关节肿胀、压痛阳性。双手握力：左手48mmHg，右手45mmHg。

　　◆辅助检查：

　　血常规：WBC 7.71x109/L, NEUT 72.2%, LYM 19.6%，Hbg 97g/L, MCV 75.4fl, MCH 24.6pg, MCHC 327g/l, PLT 411x109/L

　　尿常规：PH 6.0，白细胞(-)，隐血(-)，葡萄糖(-)，酮体(-)，比重1.017，余正常。

　　便常规正常、凝血四项、乙肝五项、HIV抗体、TP抗体正常

　　生化全项：ALB 24.6g/l , Ca 2.09mmol/l , 余未见异常。

　　◆治疗过程：患者入院后给予止痛、补充钙剂、慢作用抗风湿药治疗。因存在贫血进行骨髓穿刺活检检查，加用抗贫血药物。完善相关检查，进一步确定治疗方案，调整慢作用药治疗。监测药物不良反应。

　　◆进一步检查：

　　血沉：75mm/h，CRP 5.19，6.34mg/dl

　　类风湿因子220IU/ml，抗角蛋白抗体(+)，抗核周因子抗体(+)，抗环瓜氨酸肽抗体(+)

　　IgG、IgA、IgM、C3、C4等正常范围，抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体阴性

　　血蛋白电泳：白蛋白 53.7%， α1球蛋白 4.0%， α2球蛋白 14.1%， β球蛋白 10.7%， γ球蛋白17.5%

　　自身抗体：抗-SSA/Ro52KD抗体(+)，余ANA <1:100；ds-DNA <1:10；其他抗体阴性

　　血清铁蛋白58ng/ml，叶酸5.33 ng/ml，维生素B12 264 pg/ml

　　眼科干眼症检查：泪膜破裂时间：右眼3，3，3秒，左眼3，3，3秒；角膜荧光染色：均为阴性；滤纸试验：左眼2mm，右眼1mm

　　心电图：窦性心律，心电图大致正常

　　双膝关节正侧位：双膝关节轻度退行性变

　　双腕关节正位：双腕、掌指关节及指关节诸骨骨质疏松，双手X光符合类风湿关节病变；

　　心脏彩超：心内结构未见明显异常

　　腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常

　　胸部HRCT: 双侧腋窝淋巴结肿大，余未见明显异常

　　◆诊断：类风湿关节炎

　　继发干燥综合征

　　骨关节炎

　　骨质疏松

　　多发子宫肌瘤

　　缺铁性贫血

　　低蛋白血症

　　◆治疗：激素抗炎止痛治疗:

　　自7月7日始加用：强的松 10mg qd

　　慢作用药治疗:

　　自7月12日始加用：甲氨蝶呤 10mg 每周一次

　　自7月23日始加用：来氟米特 20mg qd

　　补充钙剂治疗:

　　自7月7日始加用：阿法骨化醇软胶囊 0.25μg qn

　　碳酸钙0.75g tid

　　患者于7月25日好转出院。

z****n

回复 1# dfdfeefefefea


   学习了~

g****g

谢谢分享！