五苓散pk附子

荆**人

五苓散加黄芪汤PK附子
项仁海  黑龙江省绥滨县人民医院  156200  
笔者于2009年10月，在复兴中医网的经方师承班，通过网络的平台跟从经方名家冯世纶教授学习经方，虽进步很大，但对于疑难杂病的诊治还是力不从心，面对有几十个症状的患者无从下手，故于今年来京侍诊冯老。侍诊以来，受益匪浅，冯老临证辩证仔细、快捷，药简而效彰。对待患者和学生的态度谦和，很多外地的患者学生慕名而来求医求学。在繁忙的临床和学术活动的同时，冯老还不遗余力地传承经方，实为经方人的楷模。
案例
王某，女，63岁。2011年5月20初诊。
病情：患者自述2年前，乳腺癌术后化疗吹空调，导致上身热，下身冷，胃部自觉冒风，冷风**则胃痛，无胃胀（上身穿的羊毛马甲，下身穿的棉裤套的绒裤，胃部裹着羊毛皮肚兜，脚上穿棉鞋，当天的温度是28度左右），足冷（晚上睡觉没脱过袜子），口微干、不苦，动则汗出多，上半身出汗，下半身不出汗，乏力，纳差，夜尿频3-4次，大便日一行，有下坠感，肛管炎，无头痛，无恶心，无关节疼痛。舌质暗、苔白，脉细。
（患者自述吃了两年的川附子了，哪个医生都开川附子，患者对附子已经失去信心了，就对医生说：“不要给我吃附子了”。医生答：“不开附子，我就不会治你的病了。”）
辩六经属太阳、阳明、太阴合病（外邪里饮）
辩方证属五苓散加黄芪汤方证
处方：桂枝10克 茯苓15克 泽泻10克 苍术15克
      猪苓12克 生黄芪15克
                                         七剂  
煎服方法：
1、泡1小时，煎15分钟，1剂2煎。
2、日二服：上午9~10点，下午3~4点。
2011年5月30日二诊
病情：流鼻涕，易感，晨起口干，上半身出汗，恶风，下半身恶寒明显改善，胃遇冷风腹泻，大便日一行，**坠胀，矢气多，夜尿2-3次，乏力，晚上腿酸胀，足凉，舌质暗、苔白，脉细。
（患者自述服了三付药就脱了棉裤、棉鞋、羊毛肚兜，晚上睡觉也不用穿袜子了，来诊时上身穿的长袖单衣，下身穿的衬裤。）
辨六经属太阳、阳明、太阴合病（外邪里饮）
辩方证属五苓散加黄芪、生龙牡汤方证
处方：桂枝10克 茯苓15克 泽泻10克 猪苓12克
      苍术15克 生黄芪15克 生龙牡各15克（同煎）
                                         七剂
煎服方法同上
2011年6月13日三诊
病情：背痛恶寒，下半身恶寒改善，腨酸胀，足凉，口微干，胃恶寒，遇冷则胃痛腹泻，不打嗝，纳增，乏力，眠差，夜尿1-2次，矢气多，**下坠感，舌紫暗、苔白，脉细。
辨六经属太阳、太阴合病兼血虚夹湿
辩方证属黄芪建中汤合赤小豆当归散加阿胶汤方证
处方：桂枝10克 白芍18克 当归10克 生姜15克
      生黄芪15克 炙甘草6克 阿胶珠10克 大枣20克
      饴糖45克（分冲）
                                        七剂
煎服方法：饴糖用药汁冲服，余同上。
患者正在治疗中。
辨六经
一诊
1、上半身汗出多，恶风、恶寒重为表虚寒。
2、口微干，不呕，可知不在少阳。口干还可见于阳明、瘀血、停饮和厥阴，阳明口干喜饮，瘀血证口干但欲漱水不欲咽，而且有瘀血的症状如瘀斑、其人如狂、其人发狂、固定部位疼痛等，停饮口干则饮而渴不止或水如即吐，厥阴口干是津液虚和上热所致。口干具体属于那个经，还要看其它的兼症，综合分析。
3、胃遇冷痛、纳差、**下坠感、下半身无汗恶寒重、足凉、夜尿频、乏力为里饮所作。
4、脉细为汗出多、夜尿频之应。
从以上四条综合分析，即辨出六经当属太阳、阳明、太阴合病（外邪里饮）。
辩方证
《伤寒论》71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之”。156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。从71、73、156条可知：微热、汗出、渴、小便不利，这种外邪里饮，五苓散主之。此患者恶风重，表虚甚，是黄芪证。选方：五苓散加黄芪汤方。
五苓散加黄芪汤方证与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别
相同点：上热下寒、汗出、口干、足冷、纳差、小便不利、脉细
不同点：
1、前者上热、汗出多，是表虚不固和阳明热蒸，用桂枝黄芪解表固表，泽泻和猪苓利小便兼清上热；后者上热、但头汗出，是半表半里热而且津液虚，所以只有但头汗出，用柴胡、黄芩、生牡蛎清热。
2、前者下寒是水饮内停、水性寒、水趋于下，故下肢恶寒重，用茯苓、苍术、泽泻、猪苓利水饮；后者下寒则是胃虚，津液血液不达四末则足冷，用干姜、炙甘草健胃生津。
3、前者口干是水饮内停，旧水不去，新水不生，饮不上承，饮而渴不解兼有阳明热，用茯苓、苍术利饮，猪苓、泽泻清热利饮；后者口干是津液虚及饮停化热，在利饮的同时用瓜蒌根、生牡蛎润燥止渴，用干姜、炙甘草健胃生津止渴。
4、前者小便不利，饮盛；后者小便不利，津液虚。（药物同上条）
5、前者纳差是胃有寒饮；后者则是胃虚寒。
6、脉细同为津液虚。
附：《伤寒论》147条：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，寒热往来，心烦，柴胡桂枝干姜汤主之”148条：“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细”
二诊
诸证明显改善，辨六经为太阳、阳明、太阴合病，辩方证仍属五苓散加黄芪汤方证，加生龙牡增强清热、敛汗之力。
三诊
1、背痛恶寒，在表。
2、胃恶寒，遇冷则胃痛腹泻，为胃虚寒。
3、口微干，腨酸胀，眠差，考虑为汗出多、小便数而致津血虚而致。
4、夜尿1-2次，尿频已经不明显，饮已不明显。
观上四点，辨为太阳、太阴合病兼血虚夹湿
方选黄芪建中汤合赤小豆当归散加阿胶汤方证，解表固表温中，养血利水。
黄芪建中汤的辩证要点是：里急腹痛，汗出恶风明显者。
赤小豆当归散的辩证要点是：血虚而兼有痈脓或水湿轻者。冯老临证常用此方，取其养血利水之功，合方而治疗泌尿系疾病和皮肤病效甚捷。
外邪里饮病须细辨
外邪里饮证在《伤寒》和《金匮》有很多如:泽泻汤方证、小青龙汤方证、苓桂术甘汤方证、苓桂枣甘汤方证、五苓散方证、真武汤方证、防己茯苓汤方证、桂枝去桂加茯苓、白术汤方证、茯苓甘草汤方证等等不胜枚举。它们的治疗是在解表的同时与以利饮 ,临床须仔细鉴别，方与证丝丝入扣才能显效。经方辩方证，就是要做到细致入微。最后的落脚点就是方与证合拍，就像机器的齿轮，齿和齿咬合才能转起来。正如胡老所说：方证是辩证的尖端。同样都是治疗水饮的方子，但适应症不同，临床表现也不同，不能随便拿起个方子就用，那是不灵的。可见学习《伤寒》要对每个方子都了然于胸，做到心中有数，这样临证才能信手拈来，应用自如。
    体会
这个患者刚进诊室时，我就对她的印象很深。天气很热，但是患者穿的非常多，我特意看了看到底穿了多少，下身穿的比我冬天穿的还多。一看就是阳虚怕冷的状态，病家未开口，就想开大剂量的四逆汤回阳救逆。心理想：这种病太好治了，附子就可以搞定了。善用附子剂的火神派鼻祖郑钦安和现代的火神大家李可说过：附子是中药里最热的药，治疗寒性病是首选。患者的病因又是癌症术后化疗吹空调所致，寒邪入里年久不愈，驱风散寒这是想当然的不二法门了。可是冯老不受后世病因致病理论和脏腑经络辨证理论所囿，四诊后得知患者曾经吃了二年的附子无功，可见不是附子剂的适应症，依据四诊辨六经为太阳、阳明、太阴合病，辩方证为五苓散加黄芪汤方证。其中竟然一克附子也没放，我想：这能有效吗？三付药下肚，患者竟然脱下了棉裤、绒裤、棉鞋，这足以证明了冯老的辨证准确，选方无误，药量得当。胡老说：方证是辨证的尖端。冯老常说：要先辨六经，后辩方证，方证对应，药量对应，服药方法对应，才是经方治疗疾病的原则。胡老和冯老明确指出：《伤寒论》来源于《汤液经》，而非《内经》，以《内经》释《伤寒》是误读，是误解仲景之原意。从这个医案中我领悟到了，经方执简驭繁，即不依据病因病机、也不根据病名来遣方用药，亦无须脏腑、经络、五运六气等《内经》中的中医理论，而是依据患者来诊时的具体症状表现，析八纲辨六经，再辩方证，有时证用是方，宗仲景之意，大道至简，临证应用药简效宏。

藏**气

学习了，我和你有同样的感受啊，症候一多就不知道该怎么辩证和诊治了。

s****6

感谢楼主分享，学习，学习，再学习

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y****4

看的我云里雾里去，或许以后能看懂，谢谢楼主分享

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w****t

感恩分享   难得一见

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