非ST段抬高急性冠脉综合征早期如何合理使用抗凝药物？

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非ST段抬高急性冠脉综合征早期如何合理使用抗凝药物？

四川大学华西医院作者：张立　 文章号：W086308

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的病理生理基础是斑块破裂和血栓形成，斑块破裂后启动的血小板聚集和凝血系统激活则是血栓形成的两个重要机制。对NSTE-ACS患者进行抗凝治疗能够抑制血栓形成或激活，从而减少血栓事件。因此，所有指南均强调对NSTE-ACS患者应在抗血小板治疗的同时，早期联合抗凝治疗。

　　目前的几大类抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠和比伐卢定等，分别作用于凝血瀑布的不同部位，通过抑制一个或多个凝血因子发挥抗凝作用（图1）。

　　普通肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ）结合，抑制Ⅱ a、Ⅹ a 和Ⅺ a凝血因子活性从而发挥抗凝作用。普通肝素的优点是疗效确切，半衰期短，起效快，且其抗凝效果可以被鱼精蛋白中和。普通肝素目前仍然是NSTE-ACS时最常使用的抗凝药之一，2011年美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）NSTE-ACS指南均将其列为Ⅰ类适应证，对于药物保守治疗或者拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者均可使用，尤其是对拟行PCI 的合并肾功能不全的患者可考虑选用普通肝素。

　　应用普通肝素剂量的建议：与血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 抑制剂（GPI）合用者，围术期普通肝素剂量应为50 ～70U/kg，使活化凝血时间（ACT）>200 s 如未与GPI 合用，围术期普通肝素剂量应为60 ～100 U/kg， 使ACT 达到250～350 （sHemoTec法）或300 ～ 350 s（Hemochron法）。

　　低分子量肝素是肝素分子经化学或酶降解的片段，低分子量肝素对Ⅹ a 因子的抑制作用强于抗凝血酶Ⅱ a因子活性，较普通肝素有更好的生物活性和更长的血浆半衰期，抗凝作用更稳定，不需监测ACT 或部分凝血活酶时间（APTT）。对于NSTE-ACS患者，无论是否选择PCI 治疗，均可选用低分子量肝素（依诺肝素）进行抗凝治疗，且保守治疗的患者选用依诺肝素优于普通肝素（Ⅱa）。低分子量肝素通过肾脏代谢，严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30 ml/min）如需使用低分子量肝素，其用量应减少50％。

　　磺达肝癸钠是直接Ⅹ a 因子抑制剂，OASIS 5研究证实，磺达肝癸钠在死亡、再梗死、顽固性缺血发作等方面疗效不劣于依诺肝素，但出血事件发生率小于依诺肝素。因此无论是保守治疗还是侵入治疗策略，ACC/AHA指南均推荐磺达肝癸钠为NSTE-ACS 的Ⅰ类适应证（B级证据），且出血风险高的保守治疗患者可首选磺达肝癸钠；而ESC

更推荐磺达肝癸钠在抗凝方面具有最佳的疗效－安全性，将其作为抗凝治疗的首选用药（A级证据），只有当没有磺达肝癸钠时才选用依诺肝素或肝素。但磺达肝癸钠体外抗凝作用弱，对已形成的血栓无效，PCI术中单独使用磺达肝癸钠可能导致导管相关的血栓形成增多，因此指南建议已经使用磺达肝癸钠抗凝的患者接受PCI是

治疗时，术中必须同时加用对Ⅱ a 因子有抑制作用的抗凝药如普通肝素。

　　ACUITY 试验证实， 对于接受PCI 的NSTE-ACS患者，直接凝血酶抑制剂比伐卢定在降低死亡率、减少再发心肌梗死及血运重建方面不劣于肝素和依诺肝素，但出血并发症明显减少。因此，ESC指南建议，对于拟行PCI的NSTE-ACS患者可选用比伐卢定联合GPI，作为肝素/ 依诺肝素与GPI联合治疗的替代方案，尤其是出血风险高者。对于合并肝素诱导的血小板减少症的患者，2011ACC/AHAPCI指南建议，可以用比伐卢定或阿加曲班（另一种直接凝血酶抑制剂）替代普通肝素。但对于不准备行侵入性治疗的保守治疗患者，由于缺乏相应的循证医学证据，暂时不推荐使用。

　　现有的证据还很难明确哪一种抗凝方案为最优，制定抗凝策略时必须因人而异，同时评估缺血（TIMI 评分或GRACE 评分）与出血的风险（CRUSADE评分）。需充分考虑以下因素：是否有明确疗效、出血风险、花费成本、是否熟悉该药物使用方法（尤其是PCI 时）、外科手术的可能性、一旦出血能否迅速逆转抗凝功能等。

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