反复发作的一过性视力丧失6个月，发作10分钟——偏头痛？

永***会

患者男，18周岁，于半年前无明显诱因出现双眼冒金星、继而眼前发黑、几分钟内视力丧失，约20分钟逐渐自行恢复正常，发作前后有轻微的恶心、头痛，数小时自行缓解。每次发作均无发热、无跌扑、无肢体活动障碍、无心慌等。未经诊断治疗。间隔大约三个月如上发作一次。仍未重视。10分钟前再次发作，家长扶行前来就诊。大约5分钟后视力恢复正常。
既往史：2年前患上颌窦囊肿行手术治疗。术后恢复良好未再复发，余无重要病史。体育运动员。
家族史：母亲经常发作头痛，余无重要家族病史。

查视力：正常
查眼底：无明显异常
做双眼B超：未见异常
测眼压：正常
视觉诱发电位：无明显异常。
诊断一过性黑蒙原因待查。建议及时到上级医院就诊。当日患者到某医科大学附属医院眼科就诊，眼科医生将病人转到神经科。根据以上提供的资料，未再做辅助检查，给出了一个诊断——偏头痛

请教：
1.您的诊断？
2.针对性的辅助检查？
3.治疗措施？
3.预后？

徐*俯

这个患者一过性黑蒙原因待查的诊断成立。但是还要进行检查。患者的临床表现有一点很重要，就是“发作前后有轻微的恶心、头痛，数小时自行缓解”这个表现不排除是否是颅内有问题。一是脑缺血的表现，因为这个就可能有一过性的眼缺血的问题。二是否还有颅内肿瘤的可能。三是否还有癫痫小发作。四也不排除是否是癔病性失明的表现。而上颌窦手术是二年前作的，也没有在复发可以基本排除是这方面的问题。如果用中医的诊断可以说是肝血不足，血不能营目的表现，治疗。中医可以以补益肝血，清肝明目的治疗方法治疗，
建议打一个CT看看，或再作一次脑血流图的检查。

永***会

回复 2# 徐奇俯


   神经内科医生的视角就是独特！癔病发作和癫痫难以排除。脑血管的问题有待检查。但现在不发作脑电图、脑血流图检查意义大不大？颅内占位也会出现发作过后一切如常？而且这么长时间没有进展。

     感谢帮助！

紫*

类似病例我接诊过两三个，看到关系户找我们主任接诊过两三个，到现在我也没完全认识这个综合征。

此类病例有些特点：1、青年患者，年龄15~30岁。2、发病急剧，病程短暂。3、自愈，预后良好。4、可有反复发作。5、单眼、双眼均可发生。6、眼胀痛、视力骤降，可伴有头痛、恶心、呕吐等，类似青光眼发作。7、查体：视力一般无改变，眼压可轻度升高，眼前节及后段未见异常，其他辅查因条件有限未做。

遇到此类病例一般未发现明显异常或仅见眼压偏高，初步诊断为“眼痛待查”或“高眼压症？”予噻吗洛尔滴眼，嘱其随诊观察。

在我的猜测中，此类病例可能由精神情绪影响，致眼肌痉挛引起，无实质性病变，为一过性功能障碍，处理上考虑消除患者紧张焦虑，预防复发。

永***会

回复 4# 紫雲


    总结的太好了，有心人！这个孩子当时测眼压了，在正常范围。而且很开朗很阳光的男孩，感谢帮助！

继**默

楼上几位的回答很给力，正确答案***后我负责给答对者加分。

好****2

我觉得要检查颈内动脉，还有脑动脉核磁，排除眼部缺血综合征。就在昨天就接诊一例这样病人，颈内动脉阻塞，大脑后动脉狭窄，病情较重不能再放支架，现在在考虑是否可以搭桥。

w****d

做了心电图吗。。。。。。。。。。。

疏**月

这个患者我考虑变异型偏头痛，理由如下：1、发作性疾病2、家族史3、发作时有颅外表现：闪光感，恶心等。所以建议行脑血流图TCD检查，除此之外完善脑电图和头颅MRI。不太像一个眼科的问题

永***会

回复 9# 疏桐漏月


    高！当时急于检查眼科之后就去上级医院了，非常遗憾脑血流图和脑电图没检查，错过了检查时机，脑的形态学检查可以弥补！

曹*前

该患者患者考虑为一过性黑蒙究其原因首先考虑可能为TIA，该患者精神是否正常？伪装的可能性不排除。

永***会

回复 11# 曹向前


    感谢您的帮助！孩子性格开朗、积极向上、成绩优良！是我外甥，所以比较了解，个人认为撒谎的可能性不大。而且前两次发作在学校，都没跟家长说。

永***会

儿科版有个类似的病例，我**个衔接，大家看看是否是一个病：
https://bbs.iiyi.com/thread-1965934-1.html

l****6

检查下颅内压，我建议做个眼睛动脉彩超，看看供血问题，但没在发病时间检查，很难抓到器质性病变

南****水

一点小见解，不知对不对：病人是否有眩晕，耳鸣等症状？应该不是眼科疾病，
1：眩晕症
2：TIA
  3：颅内占位

中***者

c****a

回复 1# 永远的体会

典型性偏头痛，排除颈源性头痛、TIA。1.前驱症状：半年前无明显诱因出现双眼冒金星、继而眼前发黑；2.发作与缓解期时间长；3.家族史。检查：颅脑+颈椎CT，颈椎x光正侧+张口位，经脑多普勒

徐*俯

我看这个病例都这么长时间了，是不是应该公布一下正确答案了啊？

永***会

最近参加了一个学习班，有幸听了吴升华教授的授课，联想起两年前我发的这个帖子，考虑再三，还是发到这里，与各位分享，毕竟小儿偏头痛少见、或者说极少诊断，没拷电子版的，一个字一个字的敲出来的哈，希望大家通过这个文档认识缤纷的儿童偏头痛：

    吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治
    儿童偏头痛是由于遗传因素导致神经元离子通道等异常和易感性增加，在诱发因素下兴奋性增加、神经介质异常、血管收缩与舒张功能失调，进而引起以周期性发作性单侧或双侧头痛为特征血管性头痛。
    之所以对这个课题印象深刻，是因为儿童偏头痛的表现有别与成人，有自己的临床特点，而且往往不被医生和家长重视，忽视了孩子的痛苦，使得病情得不到理想的控制，回想我的外甥，小学时反复头晕，辅助检查无异常，认为是撒谎逃学，还是这个孩子，到高中时反复一过性黑蒙，后来去了上级医院，确诊为偏头痛，治疗效果很好，分几个部分与您分享便于更广泛的了解儿童偏头痛：
吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治（之一）—— 儿童偏头痛的病因：
1、遗传因素：34——90%患儿有家族史。母亲偏头痛多于父亲。双亲有偏头痛子女发病率75%，单亲有偏头痛，子女发病率50%。有先兆的偏头痛和家族性偏瘫型偏头痛为常染色体显性遗传。
2、内分泌因素：女孩易于在月经前发病，部分女孩仅在月经前后发病，可能与雌激素撤退有关。
3、饮食因素：部分患儿发作与特定食物如：巧克力、奶酪、番茄、白酒、红葡萄酒等有关。其中有些食物富含酪胺，后者已被确认为***诱发因素。
4、其它因素：应激、疲乏、饥饿、睡眠障碍、气味、光、烟、热、头部轻微创伤、运动等。
由此可见，儿童偏头痛的病因中，遗传因素是首要的，其它因素可以诱发或加重儿童偏头痛。
吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治（**）——儿童偏头痛的临床分型表现
1.普通型偏头痛：又称无先兆型偏头痛。每次发作持续数小时或2~3天，发作频率不等，常为偏侧波动性中~重度头痛，多伴有恶心、呕吐、畏光等。头部活动可加重头痛，上午多见。大多数 患儿以此型临床表现为主。
2.经典型偏头痛：又称有先兆型偏头痛。患儿发作前，常有局部皮质或脑干功能障碍的先兆症状。先兆可持续数分钟~1小时。先兆予头痛发作之间可有1个小时以内的间隔，先兆也可以发生在头痛后或同时发生。
3.基底动脉型偏头痛：发作时以视觉障碍和脑干功能紊乱为主，可有视觉异常、眩晕、耳鸣、听力下降、麻木、失语、共济失调，意识恢复后出现枕部或一侧头部波动性疼痛，伴恶心呕吐。
4.眼肌麻痹性偏头痛：头痛发作开始或发作后在痛侧出现眼肌麻痹，此型少见，主要见于婴幼儿。
5.偏瘫型偏头痛：头痛发作开始或者发作后对侧轻偏瘫，可有交替性偏瘫。伴共济失调、眼球震颤等。
吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治（之三）——儿童偏头痛的临床特点和少见临床表现
一、儿童偏头痛的临床特点：
1.多数患儿有家族史。
2.发作时间较短，成人一般持续4——72小时，儿童偏头痛常常持续2——48小时，有些患儿仅持续0.5——1小时，年龄越小时间越短。
3偏侧疼痛的特点不明显，成人偏头痛约70——91%为偏侧，但儿童中发病率仅25——66%，常见的部位依次是额部、双侧、以及一侧额颞部。
4.搏动性特征不明显：可能与儿童不能准确描述有关。搏动性更支持偏头痛诊断，但非搏动性头痛不能除外或否定偏头痛诊断。
5.胃肠道症状突出：伴有恶心、呕吐、腹痛者远较成人多。
6.儿童先兆症状不多见：难以发现、识别，年龄越小越难发现。15%有先兆视觉症状，如闪光、眼前冒金星、暗点、偏盲、黑朦。
7.睡眠可终止发作。
二、儿童偏头痛的少见临床表现：
1.儿童良性阵发性眩晕：无先兆的多次眩晕发作，每次数分钟至数小时，之后自行缓解。神经系统检查、听力和前庭功能检查、脑电图正常。
2.周期性呕吐（再发性呕吐）：周期性呕吐，每次持续约1小时至5天，每次发作至少呕吐4次，发作间歇完全正常。
3.腹型偏头痛：脐部、中线、或部位不定的腹部钝痛，中至重度，每次1至72小时，伴有食欲减退、恶心呕吐、面色苍白。
4.慢性偏头痛：偏头痛发作每月15天以上，持续3各月以上。
5.偏头痛持续状态：无先兆型偏头痛，持续时间72小时以上，程度剧烈。
6.不伴有脑梗死的持续性先兆：先找型偏头痛者，先兆持续1周以上。
7.偏头痛脑梗死：先兆型偏头痛的先兆持续时间1小时以上，影像学检查有缺血性脑梗死灶。
8.偏头痛诱发型癫痫：先兆型偏头痛在发作期间或发作1小时以内发生惊厥，脑电图痫样放电，符合癫痫发作某一种类型的诊断标准。
吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治（之四）——儿童偏头痛的诊断标准
2004年国际头痛协会（HIS）的《头痛病国际分类（ICHD）- II》中儿童偏头痛诊断标准如下：
（一）儿童无先兆型偏头痛
1.符合以下2~4特点的发作，≥5次。
2.头痛发作持续1~72小时。
3.头痛具有以下四项特点中的至少两项：  ①单侧或者双侧性额颞部或枕部疼痛；  ②搏动性痛；= ③疼痛程度为中至重度；  ④日常活动（走路或爬楼梯）可加重疼痛，或头痛时不敢此类活动。
4.头痛时至少有以下两项中的一项：  ①恶心和（或）呕吐；  ②畏光和（或）畏声。
5.头痛不归于其它疾病。
（二）儿童先兆型偏头痛
1. 符合以下2~4特点的发作，≥2次。
2.先兆症状至少包括以下一项，但没有运动障碍：  ①完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如色视、点状或者线状闪光幻觉）和（或）阴性症状（如视觉丧失或视野缺损）；  ②完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如**感）和（或）阴性症状（如麻木感）； ③完全可以恢复的语言困难。
3.至少符合以下两项： ①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状； ②至少一个先兆症状逐渐进展，时间大于5分钟和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个症状持续5~60分钟。
4.在先兆期或者先兆后60分钟内出现了符合无先兆型偏头痛第2~4标准的头痛。
5.头痛不归因于其它疾病。
吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治（之五）——儿童偏头痛的鉴别诊断
1.头痛性癫痫：1/4癫痫患者有偏头痛，3%~8%偏头痛患者有癫痫，头痛性癫痫在前额、颞部、眼眶处跳痛，服用止痛药和血管收缩药无效，脑电图痫样放电。偏头痛的脑电图异常但无痫样放电。
2.紧张性头痛：30岁多见，双侧额部、枕部、颈部压榨性、压迫性疼痛。发作持续数小时至数天。
3.丛集性头痛：20——40岁，夜间单侧眼眶、颞部剧痛、烧灼痛，伴同侧面红、流泪、鼻塞、流涕。每次疼痛数十分钟，持续4~8周。
4.其它血管性头痛：见于月经期、夏季、发热、高血压、脑供血不足、癫痫大发作后、CO中毒、低血糖、异性蛋白过敏、药物作用等。
5.颞浅动脉炎：老年女性多见，单侧或者双侧颞部持续性头痛，夜间加剧。颞浅动脉有曲张、压痛，有发热、食欲不振、肌肉关节痛等，激素治疗有效。
6.三叉神经痛：40岁以上女性多见。单侧三叉神经分布区阵发性点击样或火烙样剧痛，可有患侧面肌抽搐、流泪，疼痛持续数秒至数十秒，患侧上唇近鼻翼处可有触发点。
吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治（之六）——儿童偏头痛的治疗
偏头痛的治疗分一般治疗、急性发作期治疗、预防性治疗，儿童偏头痛有其治疗特点，下面分述：
一、一般治疗：
1.饮食与睡眠：规律充足的睡眠、合理膳食、适当户外活动。
2.避免诱因：偏头痛发作前常有明显诱因，如疲劳、紧张、抑郁、剧烈运动、睡眠不足或过多、低血糖、不良环境**（噪音、强光、气味、气温过高或者过低等），或食用一些富含亚硝酸盐及含谷氨酸的食物、巧克力、**、酒等，故应该避免诱因。
二、急性发作期治疗：
1.非甾体抗炎药：布洛芬每次7.5——10mg/kg口服，2小时之内见效。对乙酰胺基酚每次15mg/kg口服，2小时之内见效，对乙酰胺基酚比布洛芬见效快。
2.曲坦类药物：为5—羟色胺受体激动剂。有舒马曲坦和佐米曲坦。舒马曲坦有鼻喷剂、皮下注射剂和口服片，疗效最好的是鼻喷剂，一般也是2小时见效。
三、预防性治疗：
1.氟桂利嗪（西比灵）：5-HT受体拮抗剂，为首选药。每天2.5-5mg，每晚一次口服，疗程3个月，以后逐渐减量停药。副作用有嗜睡、体重增加。
2.赛庚定：每天0.2-0.4mg/kg，分三次口服，或每日2~8mg，疗程3个月，可使头痛频率减少。副作用有嗜睡、口干、食欲亢进等。哮喘与心血管疾病者禁用。
3.普奈洛尔（心得安）：每天1-3mg/kg口服，疗程3个月。副作用有头晕、乏力、心动过缓。
4.阿米替林：抗抑郁药。每天1mg/kg口服，可使头痛频率减少，副作用为轻度镇静。
5.丙戊酸钠：每天15-45mg/kg口服，疗程4个月。副作用有胃肠道不适、体重增加、嗜睡、头晕和震颤。
6.托吡酯（妥泰）：起始剂量每天0.5mg/kg，每晚1次口服或分2次口服，每周加量0.5-1mg/kg，可至每天3-6mg/kg或头痛缓解。平均有效剂量每天1.75mg/kg。副作用有认知改变、体重减轻、感觉异常。
7.左乙拉西坦：每日6~8mg口服，疗程4个月.副作用有嗜睡、头晕、易怒。
四、儿童偏头痛的治疗特点：
1.急性发作时，布洛芬和对乙酰胺基酚是安全有效的。舒马曲坦鼻喷剂是有效的治疗方法，但口服该药疗效甚微。
2.预防药物，氟桂利嗪为首选有效药物。目前没有足够的循证医学证据确定抗组织胺药赛庚定、抗抑郁药阿米替林、抗惊厥药丙戊酸钠、妥泰能有效预防偏头痛。
3.普奈洛尔的研究结果不一致，不推荐使用。
4.尼莫地平、苯噻啶、可乐定与安慰剂相比无明显疗效，不推荐使用。
5.一些成人治疗偏头痛的药物如***、**、阿司匹林等，应用于儿童偏头痛的安全性和有效性尚未肯定，一般不易选用。
  至此，吴升华教授关于儿童偏头痛的诊治的重要章节已经摘录完成，希望大家受益！有关吴教授的资料百度一下您就会知道，感谢您光临!

徐*俯

回复 19# 永远的体会


   你的发言很精彩，希望能看到你更多的这方面的精彩发言。

永***会

回复 20# 徐奇俯


    感谢您的鼓励！也感谢您的分析和帮助！向您学习不倦的敬业精神！祝工作顺利！

徐*俯

回复 21# 永远的体会


   大家相互学习。也谢谢你的关心和支持。