2016年中西医结合执业医师技能复习

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高钙血症肾病症状

　　早期表现为多尿、夜尿、烦渴、尿比重和渗透压降低，甚至发生肾性尿崩症，抗利尿激素治疗无效。病程长者出现氨基酸尿、肾性糖尿、蛋白尿、肾钙化、尿路结石，常合并肾盂肾炎。晚期出现GFR下降、氮质血症及尿毒症。

　　全身表现包括脱水、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒等症状，皮肤瘙痒，慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病是高钙血症的特殊体征。可合并舌肌萎缩、嗅觉减退、声音嘶哑、吞咽困难、共济失调。高钙血症可兴奋胃腺分泌而发生溃疡病，可致胃出血和穿孔。本病如由甲状旁腺激素分泌增多引起可同时伴有多发性结石、消化性溃疡、胰腺炎等。

　　血钙浓度迅速增高超过3.7mmol/L时，可出现高钙血症危象，病死率达60%.患者严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛、恶心、呕吐、腹绞痛、抽搐、嗜睡、谵妄、木僵、昏迷、室性心动过速或室颤。

　　甲状腺疾病

　　一、单纯性甲状腺肿

　　1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动

　　2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节

　　二、甲状腺炎

　　1、亚急性甲状腺炎

　　表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛。

　　治疗：肾上腺皮腩激素首选

　　2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高。

　　治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗

　　3、慢性侵袭性甲状腺炎

　　表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。

　　治疗：肾上腺皮腩激素

　　三、甲状腺肿瘤

　　(一)甲状腺腺瘤

　　单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大，无痛性。

　　(二)甲状腺癌

　　1、病理分型：**状癌

　　滤泡状腺癌――恶性程度最低

　　未分化癌

　　髓样癌――恶性程度最高

　　2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差。

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尿路感染鉴别诊断

　　(1)全身性感染疾病　注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

　　(2)肾结核　膀胱**征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。

　　(3)尿道综合征　多见于中年妇女，仅有膀胱**征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服**有一定疗效。

　　(4)非淋球菌性尿道炎　除淋球菌以外的其他病原体引起的尿道炎，男性和女性症状有所不同，男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难;女性多无症状。PCR法可查到沙眼衣原体或解脲支原体DNA，但有一定的假阳性率。

　　尿路感染实验室检查及其他检查

　　1.血常规　急性肾盂肾炎时，血白细胞及中性粒细胞可升高。

　　2.尿常规　尿液含脓、血较多时外观混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个/HP，诊断意义较大;部分患者可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为±～+。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。

　　3.尿细菌学检查　取清洁中段尿，必要时导尿或膀胱穿刺取标本，进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥105/ml，可确诊;如菌落计数为104～105/ml，结果可疑;如<104/ml，多为污染。

　　4.亚硝酸还原试验　尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。

　　5.影像学检查　尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿路感染反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。

　　6.其他　慢性肾盂肾炎晚期出现肾小管功能减退，血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，提示近端肾小管受损，支持上尿路感染。

　　诊断

　　(1)膀胱炎　常以尿路**征为突出表现，一般少有发热、腰痛;尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。

　　(2)急性肾盂肾炎　常有全身(发热、寒战，甚至毒血症状)、局部(明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛)症状和体征，伴有：①膀胱冲洗后尿培养阳性;②尿沉渣镜检见白细胞管型，除外间质性肾炎、狼疮肾炎等;③尿N-乙酰-β- D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2微量蛋白升高;④尿渗透压降低。可诊断。

　　(3)慢性肾盂肾炎　诊断要点：①反复发作的尿路感染病史;②影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄;③合并持续性肾小管功能损害。

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胎儿宫内情况监护

　　1.妊娠早期

　　妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查在妊娠第5周即可见到妊娠囊;超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。

　　2.妊娠中期

　　手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围，判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声从妊娠22周起测量胎头双顶径值，每周约增加0.22cm;妊娠20周起进行胎心律监测。

　　尿路感染临床表现

　　1.膀胱炎　常见于年轻女性，主要表现为膀胱**征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约30%患者出现血尿。一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。

　　2.急性肾盂肾炎　常发生于育龄妇女，临床表现有：①泌尿系统症状：膀胱**征、腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩击痛;腰痛程度不一，多为钝痛、酸痛;②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等，体温多在38℃～39℃，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

　　3.慢性肾盂肾炎　病程隐匿，少数可间歇出现症状性肾盂肾炎，以间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见，可有间歇性低热。疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。

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流行性感冒临床表现

　　1.潜伏期

　　流感的潜伏期一般为1～7天，多数为2～4天。

　　2.多发群体

　　流感多发于活动范围较大或聚集性活动较多的青少年和青壮年，机体抵抗力较差的老年人、儿童或存在基础疾病的患者感染流感病毒后易发展成重症病例而致命。

　　3.疾病表现

　　(1)单纯型流感 最常见，常突然起病，畏寒高热，体温可达39～40℃，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。轻症流感与普通感冒相似，症状轻，2～3天可恢复。

　　(2)肺炎型流感 实质上就是并发了流感病毒性肺炎，多见于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群。主要表现为高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰或脓性痰、呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。

　　(3)中毒型流感 极少见，表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状，病死率高。

　　(4)胃肠型流感 除发热外，以呕吐、腹痛、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。

　　(5)特殊人群流感 临床表现：①儿童流感 在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。②老年人流感 65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。③妊娠妇女流感 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。④免疫缺陷人群流感 免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及发绀，病死率高。

　　心功能不全西医临床表现

　　心功能不全分级采用NYHA心功能分级。

　　Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。

　　Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。

　　Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。

　　Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

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　心功能不全左心衰竭

　　以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。

　　1.症状

　　(1)呼吸困难 ①劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。

　　②端坐呼吸。

　　③夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血。

　　(3)其他 如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。

　　2.体征

　　(1)肺部湿性啰音多见于两肺底部。

　　(2)心脏体征 除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均有心脏扩大、心律加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音，可出现交替脉等。

　　原发性高血压西医西医病因病理

　　1.血压调节机制失代偿 血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。

　　2.遗传因素

　　3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

　　4.精神神经系统 大脑皮质受外界及内在环境的长期不良**，使其兴奋与抑制过程平衡失调，这些因素促使高血压形成，并持续处于高血压状态。

　　5.钠潴留 高钠饮食可使某些体内有遗传性钠运转缺陷的患者血压升高。

　　6.血管内皮功能受损 血管内皮细胞具有调节血管舒缩、影响血流、调节血管重建的功能。血管内皮细胞生成的活性物质对血管舒缩等有调节作用。

　　7.胰岛素抵抗

　　8.其他 缺少运动、肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾等都与高血压有关。

白*堂

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