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《内经》云:“五脏六腑,皆令人咳,不独肺也。然肺为气之市,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也。”
上引内经之语,为千古咳嗽之总纲。清代名医陈修园氏亦将之录入医学三字经咳嗽篇内。寥寥数语,点破咳嗽之机要,故以此为本论篇首也。
咳嗽之病因,历代医家论述驳杂,支离繁复,然约而要之,不外内伤外感二因而已。究其外无非风寒暑湿,求其内无非七情饥饱。《景岳全书》云:“以余观之,则咳嗽之要,只唯二证,何为二证,一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”余临证每先以内外为辨,欲先立用药之规矩矣。
外感咳嗽,起病多急,来势汹汹,然病去亦速,少有迁延。然若治之非法,亦能牵连它脏,转成内伤。医者既确外感,当辨其风、寒、暑、湿、燥、火。其证无非咳嗽而兼风象、寒象、湿象、暑象、燥象、火象,医者自知。然临证每有数证并作,诸象齐现者。如有火借风势,寒湿交困之类,种种名目,不一而足。陈修园氏曾云:“虽言热、言湿、言燥、令不自行,亦必假风寒以为之帅也。”其正治之法,无非散邪外出而已。医者但以此句为纲领,外感诸邪当非难治。然临证之时,终须战战兢兢,如履薄冰,用药需量其材力之大小,遣方当查其根本之精义。《笔花医镜》言:“人生一小天地,病之轻者,如日月之食,不转瞬自必回和,断不可轻易服药,恐益乎此,则损乎彼也。此事如老将临阵,大贾航海,愈历练而愈知畏耳。”此语颇得吾心,取之与诸同道共勉。
咳嗽之外感者,余每以三法收功。但凡咳嗽初起,六淫在表,多兼表证。如发冷发热、头身疼痛、鼻鸣干呕之类,治当解表散邪为先。当先考其外邪为何,用药方能均在法度。风者祛之、寒者温之、暑者化之、湿者燥之、燥者润之、火者清之。或有痰湿者,可稍佐祛痰、镇咳之药,然大忌一力收敛,恐涩住邪气,病势反增也。所用之方,无非小青龙汤、六安煎、止嗽散、华盖散、桑菊饮之类,随宜择用。或收或散,或逆或从,总需以祛邪考量。
或因病重难愈,或因不得正治,外感咳嗽若经迁延,多现少阳之证。其为邪已入表,与正气交争于表里之间也。除初起之表证而外,亦可兼见胸胁疼痛、口渴尿少、心烦易恼等类症状。治当解表清里,表里两解,适当佐以化痰止咳之品。大忌一力解表或一力攻里,需防引邪深行也。临证成方有加减小柴胡汤、麻杏石甘汤等,可供备考。此证伤寒论中仲景论述颇详,温病中所谓气分病者,亦有可观之处,医者宜详参之。
外感咳嗽若更经迁延,病程日久,邪更入里,可见干咳无痰、咽痛唾血、心烦尿赤诸证,究其至理,多为咳久伤阴,风邪化燥、化火。治当养阴清肺、清心止咳。成方如麦门冬汤、三黄丸、竹叶石膏汤、五味子汤之流。大忌辛散刚烈药物,以其久病必虚,恐伤损中气津液也。
以上三法,俱概而言之,余意少设张致,欲令初学者有法可凭矣。然临证万千,岂有定法。将药如将兵,运用之妙存乎一心,不可拘泥于一方一药也。久医者不可不察。
当代温病大家赵绍琴老治外感咳嗽,拟有三法,姑录于下,以补余之未及:其一、疏散风寒、肃降止咳。其二、疏散风热、兼以止咳。其三、泻火清金以定其咳,甘寒增液兼缓其燥。
若有内伤咳嗽,其法又异。《医学三字经》云:“谁治外,六安行。谁治内,虚痨程。”推其病因,多不外情志失调、起居失节、抑或久病成伤而生咳嗽。诊内伤咳嗽,首辨阴阳。
阳虚咳嗽者,多致肺寒。清代医家尤在泾云:“冷嗽,其症呼吸不利,呕吐冷沫,胸中急痛,恶寒声嘶,得温则减,得寒益甚。”自来肺心交关,此证多须由心入手。张景岳谓:“凡脉见细弱,证见虚寒而咳嗽不已者,但补其阳而嗽自止。”治当以扶阳温脾,祛痰镇咳。此证用《金匮》苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤加减治之,多效。
阴虚咳嗽者,多属久痨。扁鹊谓损其阳者自上而下,一肺二心三胃,过于胃则不治,损其阴者自下而上,一肾二肝三脾,过于脾则不治。陈修园氏亦将此论注于《医学三字经》内。然由博返约,纯以虚咳而论,多责之于脾、肺、肾三脏。
肾虚咳嗽者多以咳嗽而兼惊悸、烦热、失眠、食少、便溏之证候,治当以六味地黄丸、左归饮之类佐以止咳之品以扶肾阴,以肾气丸、右归饮之类佐以止咳之品以扶肾阳。医者当明辨症候而择之。然若有痰饮,此等益肾滋阴之药品皆应慎用。《医学三字经痰饮第二十》云:“方中若杂以地黄、麦冬、五味附和其阴,则阴霾冲逆肆空,饮邪滔天莫救矣。”亦有热痰燥痰者,或以地黄丸滋润化之,乃名医补天手段,终非正治之法,不可不慎。
肺虚咳嗽者即类似外感咳嗽邪已入里之证,治当养阴清肺,培补肺阴。常用成方为炙甘草汤、百合固金汤、麦门冬汤之流。宜参前文而治之。
脾虚咳嗽者,乃内伤咳嗽中之重症也。无论上损下损,病如及脾,当属难治。《医门法律》谓此为“寿命之本,积精自刚,然精生于谷,谷入少则不能生血,血少则不能化精。”此证多见面色萎黄、食少便溏,短气乏力,种种不适,不一而足。治当急建中气,阴阳兼顾。成方有小建中汤、薯蓣丸、归脾汤之流。然若此时患者咳嗽、咯血、牙痛、失眠等证明显,为阴虚火旺之象,当先平虚火以治其标,甘温之药亦当慎用,以免病势迁延。
以上内伤治法,均平素偶得,思之于心,而落于文字者恐仅余十分**三,古人云言不及义者,信哉斯言!
余仍引赵绍琴老治内伤咳嗽五法于下,亦述而不作之意也。赵老立法严谨,颇可玩味:其一、甘寒育阴以折邪热;清燥救肺而止咳嗽。其二、养阴润燥而止咳嗽;扶嬴增液兼退骨蒸。其三、养肺阴,清虚热,肃降止咳;滋肝阴,调木郁,从本治疗。其四、补肺气而益其中;纳肾气以定其喘。其五、温阳以化其水饮,运脾则肺肾得安,喘咳自愈。
夜半重读,余论至陋,错漏百出,纲目不张,不胜惭愧。然转念思之,文章首尾相顾,鳞甲森然,乃仲景手段,我辈岂能望其颈背耶?论述从简,乃余生性懈怠,论述杂乱,乃余不欲因前人之套谈而敷衍矣。特以此请教诸同道,若得指教,余当欣喜而若狂。
又:本拟于篇中兼论喘促及隔食反胃治法,然偶忆张锡纯《医学衷中参西录》中已有精当之论,余不敢以狗尾而续貂矣。
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