对五苓散的认识

朝*

    对于五苓散证的认识，多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。
　　五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端
　　膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象？《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮[根据相关法规进行屏蔽]应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。
　　五苓散证的病机实质是三焦气化不利
　　五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮数，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。
　　由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。
　　五苓散功善化气布津、分消水气
　　五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫[根据相关法规进行屏蔽]应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。
　　五苓散方后注蕴含深意
　　五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。

临床辨治应重视潜在病机

薛珂 谢鸣 北京中医药大学

病机始自《内经》“病机十九条”，刘河间著《素问玄机原病式》后，一直为历代医家所重视。病机包括病因、病性、病位、病势等因素，是疾病不同阶段病理特性的反应。潜在病机是方证中虽无相应的症状和体征（以下简称症征），但确存在于病机中，且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节。著名中医学家任应秋先生认为，“凡是导致疾病的病因，以及疾病的内在变化和外在征象都属于疾病变化的机制问题，也就是《素问》所谓的病机。”
　　病机是对当前病证形成及病理状态的抽象概括，是指由各种致病因素作用于人体所引起的疾病发生、发展与变化的机理。病机包括病因、病性、病位、病势等因素，是疾病不同阶段病理特性的反应。潜在病机是“方证中虽无相应的症征体现，但确存在于病机中，且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节”。潜在病机也属病机范畴，但与通常所谓的病机又有所不同。一般意义上的病机可以根据疾病的外在症征分析得出，潜在病机却不能通过症征直接推断出来。潜在病机的内涵包括：①作为病机的一部分，参与病证的形成与发展，涉及病因、病性、病位、病势的某些方面；②与症征无直接对应关系；③具有潜在性或隐匿性，不容易被直接发现，或在某种特定条件下可能存在，并对病机有一定影响；④可以借助中医病机演变规律或通过更为广泛的信息(如遗传、环境、治疗经过、生活习惯等)来推测。
　　潜在病机概念提出的背景
　　逻辑背景
辨证论治包括辨证和论治两个环节。辨证是辨明证候，即通过疾病的外候来辨识病机，是对病人的症征、病因等综合分析以获得疾病本质的过程。病机辨识是临证遣方用药的重要依据，相当程度上也决定了施治的效果。症征作为疾病的外候，通常是获得病机的主要依据。如根据患者腹痛喜温、呕吐下利、口淡不渴、舌淡苔白、脉沉迟弱等症征，辨为中焦虚寒证；根据心悸失眠、头晕目眩、面色无华、唇甲色白、妇女经闭或量少、舌淡、脉细芤涩等，辨为血虚证等。
　　名家经验  “心在局外，眼在兆先”是中医临证的最高境界。辨识潜在病机已自觉或不自觉地被古今著名医家应用于临床辨治中。细阅名家的医论、医话、医案等著作不难发现，其中有不少涉及潜在病机的认识或辨治经验。如《蒲辅周医案》妇科治验下痛经案中记载：患者月经不准，已十余年……结婚九年，从未孕育，近三月月经未行，按脉沉数，舌苔黄腻，面黄不荣。先予温脾化湿，和血调经，双方兼顾。用药三剂后患者即有月经将行之象，予温经和血方。再诊时竞获不效，细询病因乃知“冬令严寒，适逢经期，又遇大惊恐，黑夜外出，避居风雪野地”，辨为内外二因成病，恐而气乱，感寒血凝，遂改用虎骨木瓜丸、金铃子散、四物汤等加减调治而愈，一年后足月顺产。此案蒲老问诊精细，善察病机，药随证变，故终获效验。其中患者经期受寒遇惊以及由此引起的气乱寒凝血滞之潜在病机，显然对治法选择起到关键作用。
　　现代临床
现代临床的病证结合论治中常涉及潜在病机。例如，湿热作为慢性肾病缠绵难愈、持续发展的重要因素，贯穿于肾病始终的观点，目前已为肾病学界所公认，但临床有些患者没有典型的湿热症征。当对这些患者采用调补脏腑等法无效时，改用或选配清热利湿法，往往可以取得明显疗效。此时，因无相应的临床症征，湿热是作为慢性肾病的潜在病机而存在的。
　　潜在病机概念提出的意义
　　有助于对制方原理的揭示
制方原理是以证法方药的内在统一为原则，通过对审证析机、据机立法、依法遣药等制方环节的分析，揭示制方要素与所主病证病机间的高度针对性。由于不少古方的主治记载比较简单，获得方证的完整病机比较困难，从而削弱了对其方证高度对应关系的理解。此时，在方证分析中适当引入潜在病机的概念，可以在理论上解决这一问题。如通过引入火热灼痰、风动夹痰(窜络)的潜在病因(外候中并未有风痰窜络之象)，使羚角钩藤汤中贝母、竹茹、茯神的清热化痰通络作用得到体现；通过引入阳虚津乏的潜在病机(外无相应症征)，使小青龙汤中白芍、五味子及甘草的酸收甘缓配伍技法(使发汗而不伤气津)得以阐明；根据五行制化原理，引入肾、肺、胃的潜在病位(外证中并无明显的多脏腑症征)，使一贯煎滋肾、润肺、养胃的多脏兼调特色得到较好的揭示；引入邪欲陷里的潜在病势，使小柴胡汤中人参、甘草、大枣扶正补虚、祛邪防陷的配伍得到很好的阐释等。潜在病机的运用不仅大大提高了对制方原理阐述的效度，也从辨证论治的层面强调了辨识潜在病机的重要性，为学习方剂者今后“因证立法、审机组方”提供了导向。
　　有助于对病机认识的深入
因无相应的症征出现，对潜在病机的分析常涉及“无证可辨”的问题。在实践中，“无证可辨”包括西医明确诊断或有明确异常，而中医症征表现不完全或症征与病机分离的情况。“无证可辨”的根本原因是症征对病机反应有限，而潜在病机有可能对缺失病机(没有对应的症征)和分离病机(症征所对应的病机不真实)提供逻辑认识。通常“无证可辨”中的“无”并非真正的无，只是肉眼或传统的四诊难以察觉出，这种隐匿在深层的病理有可能借助现代诊断手段(延伸“四诊’之触角)来获得。通过辨识“潜在病机”来完善现有辨证的不足，是中医辨治面临的重要课题。
　　随着现代科学技术的发展，人类对生命探索已进入微观及分子领域，对疾病本质的认识不断深化。由于理论本身和四诊手段的局限性，中医在辨证论治方面，特别是在病机研究领域尚未获得重要突破，成为全面提高中医诊疗水平的瓶颈。因此，重视病机理论的探索与创新，引入多学科技术与方法，中西医互补，病证结合，不断发现病证的“潜在病机”，对于完善中医辨证论治理论和指导临床实践均有重要意义。