周玉杰：经桡动脉冠状动脉介入治疗2012年度进展

踏**痕

目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括对吻扩张（final kissing）、挤压技术（crush technique）、血管内超声（IVUS）、光学相干断层显像（OCT）、旋磨或旋切等。
    近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为TRI的临床应用和普及积累了坚实的循证医学证据。TRI不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变等复杂病变同样可以顺利完成。荟萃分析显示，与股动脉途径相比，TRI无论严重出血并发症还是主要心血管事件（MACE，包括死亡、非致死性心肌梗死和脑卒中等）均有显著优势。
    但也有学者认为，与经股动脉冠状动脉介入治疗（transfemoral coronary intervention，TFI）相比，TRI可能延长手术时间，且学习曲线较长，初学者不易掌握，是否可常规以应用于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者尚存在争议。以“transradial”为标题主题词在Pubmed数据库检索2012年1月1日至2012年12月31日发表的所有文献，共检索到115篇。其中在较高影响因子杂志发表的研究主要围绕TRI在AMI患者中应用的有效性与安全性展开，反映了这一问题是近年来TRI领域最为关注、也尚未达成共识的热点争议问题。

一、TRI在AMI患者应用的有效性与安全性
2012年年初JACC Cardiovasc Interv杂志发表的REAL（REgistro regionale AngiopLastiche dell'Emilia-Romagna）研究是一项多中心、大规模、前瞻性、基于互联网的临床注册试验，欧洲13个医疗中心参加了该研究[1]。2003年1月～ 2009年6月，11355例该地区居民因ST 段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）接受PCI治疗。排除其中273例（2.4%）手术路径不详及14例（0.1%）经肱动脉路径患者后，共11 068例TFI或TRI治疗AMI患者进入试验，中位随访时间为992天。基于意向治疗原则，研究对象根据首次尝试的动脉路径分配至TFI组或TRI组，介入策略和设备的使用（包括支架类型）由术者决定，围手术期GPⅡb／Ⅲa抑制剂及抗血栓药物的使用依据术者意见和目前指南。
    主要有效性终点是介入治疗后2年内的全因死亡，次要有效性终点包括随访期间的再发心肌梗死和卒中；主要安全性终点是30天内严重出血和血管并发症的发生率（包括任何需要输血和/或需外科修复血管入路的出血）。在入选的全部11 068例PCI患者中，8000例（中位随访1204天）接受TFI，3068例（中位随访605天）首次入路为经TRI。TRI比例逐年显著增高，从2003年的低于2%到2009年的60%以上。首次TRI失败转为TFI的比例从2003年的0%增至2006年的7.5%，2008和2009年稳定在3.5%左右。
    采用倾向性评分匹配方法平衡组间混杂因素后，主要终点结果显示，TRI 比TFI组2年内死亡率更低，分别为8.8%和11.4%（HR：1.303，95% CI：1.034～ 1.642，P＝0.0250）；2年内心肌梗死和卒中发生率无差异，但TRI组的死亡／心肌梗死复合终点及死亡／心肌梗死／卒中复合终点均显著低于TFI组，这完全由两组间的死亡率差异所致。亚组分析中，在不同预先选择协变量的条件下，TRI的死亡率及死亡／心肌梗死／卒中复合终点发生率更低。通过倾向性评分匹配后，TRI组30天的严重出血和血管事件发生率较TFI组显著降低超过50%。2012年年末JACC杂志发表了对美国国家心血管数据库（NCDR）的分析结果[2]，自2007年至2011年5年间1204个医疗中心共计294 769例AMI患者接受了直接PCI治疗。TRI所占比例逐年提高，由2007年0.9%提升至2011年6.4%（P＜0.0001）。与TFI相比，TRI具有相似的手术成功率，尽管稍延长了door-to-balloon时间（78 min vs. 74 min，P＜0.0001），但显著降低了硬终点事件发生率，包括院内死亡率（OR：0.76，95% CI：0.57～0.99，P = 0.0455）和出血发生率（OR：0.62，95% CI：0.53～0.72，P＜0.0001）。还有数项荟萃分析及单中心、小样本研究同样显示，TRI治疗AMI患者与TFI同样可行，并且血管并发症更低、住院时间更短，更加有利于高危患者的早期康复[3-8]。
    大量研究证明，AMI患者PCI合并出血会增加死亡率。TRI可以通过减少穿刺部位出血并发症的发生率及由此导致的不良后果，从而改善预后，提高生存率。与之前发表的一些研究结果相一致，2012年公布的数项研究提示，若从传统经股动脉入路转至经桡动脉入路能作为全球TRI计划的一部分逐步实施，则死亡率减少的获益会超过转变介入治疗入路所带来的风险。尽管目前尚无法证实短期获益与更低的长期随访死亡率之间有因果关系，但这个假说对整个医学界有重要的潜在意义。目前正在进行的MATRIX研究（Minimizing Adverse haemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX）正在对此假说进行检验。
二、经左侧桡动脉入路和右侧桡动脉入路TRI的对比
    2012年TRI领域还发表了数项对比左侧桡动脉入路和右侧桡动脉入路的研究，初步结果显示二者在手术成功率、MACE事件发生率及放射线曝光时间等方面没有显著差异[9-10]。
    目前，经右侧还是经左侧桡动脉入路行TRI很大程度上取决于术者偏好。而多数术者选择右侧的主要原因可能因为从患者右侧入路比左侧更易操作，但研究显示左侧与右侧有相似治疗效果，有更短的开通时间及辐射时间，但发生主要不良心脑血管事件、重大或轻微出血及需要手术治疗的血管并发症方面无差异，当患者存在严重右锁骨下动脉迂曲，推荐选择经左侧入路。
    TALENT研究显示行诊断性冠脉造影时，与右侧相比左侧入路可显著降低患者辐射时间和辐射剂量面积乘积，但行经皮冠状动脉介入治疗时，右侧与左侧入路在开通时间和辐射剂量面积乘积方面并无差别。亚组研究示左侧入路术者辐射剂量虽在胸部、肩部及甲状腺与右侧相似但在腕部辐射剂量明显减少，但两侧累计辐射剂量均未超过年辐射剂量低限。
    经左桡动脉行冠状动脉造影导管控制方便,操作时间短，造影成功率高。与经右桡动脉途径操作具有同样的可行性和较少的血管并发症。相对而言，经左侧桡动脉入路与传统的经股动脉入路操作近似，更适合于由TFI转为TRI的初学者；而经右侧桡动脉入路由于距术者距离较近，操作更加方便。

三、目前仍存在的问题及未来展望
与TFI相比，TRI主要是入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并没有重大区别。因此，二者在未来即要面对共同的问题如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变的完全覆盖等，也无法回避各自的挑战。在器械方面，我们期待有更加符合前臂动脉走行特点、更好支撑力的指引导管。在技术层面，进一步完善、精炼现有的各种操作技巧，减少不必要的X线曝光时间；摸索新的方法解决前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作问题，提高手术的成功率。在临床试验方面还需要对经桡动脉介入治疗后桡动脉的损伤及修复情况进行深入研究等。
    任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，股动脉途径和桡动脉途径各有优势，我们不必刻意追求相互替代。以最低的代价、最小的痛苦完成复杂心血管介入手术是我们的总目标，根据患者的实际情况选择最完美的路径。在未来的发展中我们需要秉持推广、普及、规范、提高的宗旨，共同推动我国介入心脏病学事业的发展。
参考文献：
    [1] Valgimigli M，Saia F，Guastaroba P，et al. Transradial versus transfemoral intervention for acute myocardial infarction：a propensity score-adjusted and -matched **ysis from the REAL (REgistro regionale AngiopLastiche dell'Emilia-Romagna) multicenter registry. JACC Cardiovasc Interv，2012，5：23-35.
    [2] Baklanov DV，Kaltenbach LA，Mars SP，et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction：**ysis from the NCDR（2007 to 2011）. J Am Coll Cardiol，2012-12-13：[Epub ahead of print]
    [3] Gellen B，Lesault PF，Canouï-Poitrine F，et al. Feasibility limits of transradial primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction in the real life (TRAP-AMI). Int J Cardiol，2012-11-15：[Epub ahead of print]
    [4] Ibebuogu UN，Cercek B，Makkar R，et al. Comparison between transradial and transfemoral percutaneous coronary intervention in acute ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol， 2012，11：1262-1265.
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    [8] Sciahbasi A，Burzotta F，Rigattieri S，et al. Impact of vascular approach（transradial vs. transfemoral）on the efficacy of thrombus aspiration in acute myocardial infarction patients. Cardiovasc Revasc Med，2012，13：79-83.
    [9] Pelliccia F，Trani C，Biondi-Zoccai GG，et al. Comparison of the feasibility and effectiveness of transradial coronary angiography via right versus left radial artery approaches（from the PREVAIL Study）. Am J Cardiol，2012，110：771-775.
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