精索静脉曲张手术

r****2

大家能不能谈谈精索静脉曲张手术的切口选择及术中注意事项，这是年轻大夫开放手术的开始呀

l**w

直接腹腔镜了，开放的我都没做过555

c****7

手术方法  

    采用全麻或硬膜外麻醉,术前留置导尿管。患者取平卧头低20°位，脐下作弧形切口约1cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至 15mm Hg后拔出气腹针，穿刺10mm Trocar，置30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧麦氏点分别穿入5mm Trocar作为操作孔。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3cm处沿精索血管表面横形剪开侧腹膜2～3cm，游离出精索血管约2cm，不必分离出精索动、静脉，置入10cm 7号丝线，分别于两侧结扎血管，剪断或不剪断结扎线间的血管，明确无出血后剪除多余线结并取出。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不作处理，也可用1-0可吸收线作8字缝合。如为双侧病变同法处理对侧。

采用腹腔镜行精索静脉结扎术相对于普通的开放性手术而言，更具有一定的优越性：

1）腹腔镜下手术光线更充足，视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免了睾丸萎缩。
2）通过电视系统可以看到被放大精索动、静脉，在直视下完成结扎术，不易遗漏。
3）结扎位置更高，不会损伤输精管及动、静脉。
4）不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉及输精管动、静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。
5）患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切。
6）对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切伤口。

c****7

　（一）精索内静脉高位结扎术

　　精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的经典术式，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。

　　腹股沟进路：

　　１、仰卧位，腹股沟上方斜切口；

　　２、切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支，通常是３～４支；

　　３、提起曲张德精索静脉，分别予以双重结扎，中间一段予以切除，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。

　　４、确定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜，重建外环口（仅可容小指），缝合皮肤。

　　腹膜后进路：

　　１、仰卧位，内环处作用３～５cm长切口；

　　２、切开腹外斜肌键膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。

　　３、向内侧推开腹膜，现露精索血管，推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧，引起寻找精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为一支，也可多达３～４支。

　　４、仔细分离每一条静脉，双重结扎，切除中间一段。注意保护精索动脉，尽量避免损伤或被扎。

　　５、检查无静脉漏扎，分层关闭切口。



　　（二）外环下精索静脉显微解剖结扎术

　　精索静脉外环下低位结扎，过去认为这一水平静脉太多，难以保证蔓状静脉丛内的梭鱼静脉均被结扎，近年来显微外科技术的应用使这一问题得以解决。理论上通过低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉，并且可以同时处理精索内静脉系统以外的静脉。显微解剖技术可以保证结扎效果而又不损伤动脉、淋巴管。

　　１、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股沟外环下做3cm左右长切口。

　　２、分离提起精索，解剖分离精索至阴囊，将睾丸提出切口外。

　　３、在手术显微镜或手术放大镜协助下，分别结扎所有的精索外静脉。若睾丸引带处有扩张的引带静脉，亦予以结扎。

　　４、还纳睾丸，提起精索，切开提睾肌及精索内外筋膜，提睾肌静脉如有扩张予以结扎，注意保护淋巴管，分离精索内静脉，予以双重结扎，切除中间一段。小心保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保留输精管营养血管，输精管周围的静脉扩张，如直径大于１mm，亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管，以及直径小于1mm的细小静脉。

　　５、检查无漏扎静脉，还纳精索，缝合提睾肌筋膜和切口。



　　（三）精索静脉曲张几种转流手术

　　精索静脉转流术是在精索静脉于内环处高位结扎术同时在圆口附加的血管转流吻合术，该手术遵循血流动力学学说，有利于改善睾丸内环境的微循环灌注不良状态；防止血液倒流；促进血液回流；增加动脉血灌注；对生精受损的睾丸有恢复和保护作用，从而改善**质量，提高生育力和雄激素水平。近年来该手术越来越被从事男科学外科医师重视。经过多年来术后效果的观察对比实为一种安全、可靠、可以广泛应用的显微外科技术，对提高不育症的生育能力有很大的帮助。



　　（四）精索静脉曲张高位结扎＋血管流转术

　　１、适应证　①所有适合精索静脉高位结扎手术者。②不育症：**检查**数少或死亡率高者，个别无**症睾丸容积接近正常者。

　　２、术前准备　①患者大隐静脉曲张者不适合选择大隐静脉分支吻合流转。②取患者**常规化验，留作术后对照。

　　３、手术要点　根据曲张静脉的曲张程度和手术操作难易去选择往哪支血管转流：①三度曲张对于**影响重者选择腹壁下静脉加髂外静脉转流术。②曲张较轻对**影响较大者采用腹壁下静脉转流。③曲张较轻对**影响小者采用腹壁浅静脉转流；精索血管转流选择血管支应以口径相近，血管血液流速量大、弹性较好的主干或分支；采用显微外科技术操作。

　　４、手术步骤　①**与切口：平卧位，经腹股沟管近内环处切口长约３～５cm。②麻醉：１％利多卡因局部浸润或硬膜外麻醉。

　　５、程序　①腹壁浅静脉位于切口下浅筋膜浅层口径约２～３mm。腹壁下静脉位于内环内侧腹横肌与腹横筋膜之间鱼腹壁下动脉以两分支状态伴行口径约２～４mm。手术操作时要注意保留腹壁浅静脉。一旦腹壁下静脉条件不允许或肥胖患者多选择浅静脉；②选择腹壁下静脉转流时使吻合口位于精索与腹外斜肌筋膜之间空隙；③选择腹壁浅静脉流转时吻合口位于浅筋膜深层与腹外斜肌筋浅层间隙，防止静脉受压；④精索静脉近心端与髂外静脉吻合时手术较复杂。切口稍大近心端与髂外静脉端侧吻合；用三翼血管钳夹住吻合，用７－０无损伤缝合线缝６针；⑤吻合完后要挤压阴囊精索，检查是否通畅并促进回流，以防血栓形成。

　　６、术后并发症　一般无任何并发症，术后卧床３天，阴囊高位托起，每天多次轻揉患侧阴囊以促进血液回流防止静脉血栓形成。

r****2

太感谢了

i****1

系统的学习了，感觉比较全面。但我感觉腹腔镜下如能分出动静脉，仅扎静脉最好。

q****y

于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3cm处沿精索血管表面横形剪开侧腹膜2～3cm，游离出精索血管约2cm，不必分离出精索动、静脉，置入10cm 7号丝线，分别于两侧结扎血管，剪断或不剪断结扎线间的血管，明确无出血后剪除多余线结并取出。
如果分离出来与未分离出来有什么区别没有?虽然都不会影响睾丸的血供.:lol:

s****e

最主要的是必须分清静脉，完全、彻底、赶紧地结扎之。

易*医

腹腔镜做精索静脉曲张手术，现在还存在争议，他会增加肠粘连的机会。我个人认为还是从腹股沟做的好，不会引起肠粘连。毕竟是个小手术，腹腔镜就有点大材小用了，且并发症并不减少；

（****）

同意上楼意见

j****6

谢谢

y****0

听老师说内环以上整个精索结扎结扎(包括睾丸的动静脉）都不会坏死