专题讨论：肺炎性哮喘

别**料

今天去参加学术会大家一起讨论了一个问题：肺炎性哮喘，说实话本人对此了解不多，搜索了一下这方面的资料：
1　对哮喘诊断的现况
对哮喘的诊断世界各国都是“诊断不足”而非“诊断过度”,尤其对非典型的哮喘认识不足(如咳嗽变异型哮喘CVA) ,常误诊漏诊而造成不合理地使用抗生素治疗,增加了患儿不必要的痛苦及家长的经济负担。因此,临床医师应该对非典型哮喘(如高分泌型/肺炎型哮喘)的诊断提起应有的重视和关注。
2　对非典型哮喘鉴别诊断
根据临床哮喘有典型/非典型之分,需对其与支气管肺炎的相同点与不同点作一临床鉴别。病史:肺炎系病原体感染,急性起病,需经合理有效抗生素治疗后方能痊愈,无再复发史。哮喘由过敏原(如尘螨、花粉等)**后引起气道慢性变应性炎症,可反复发作,遗传性过敏体质者易感,其家族也有过敏病史,如过敏性鼻炎/湿疹皮炎及食物/药物过敏史等。

症状:肺炎的临床表现。
(1)发热:必须强调感染性肺炎患儿从理论上讲都有发热,除非有重度营养不良、体质极差者才无发热;哮喘属变态反应性炎症( inflammation) ,一般无发热。
(2)咳嗽:肺炎者,日夜均咳,带有脓痰;哮喘患儿咳嗽特点是以晨起、睡前为多见,运动时或吸入冷空气等**后出现持续反复阵发性剧咳,因气道存在慢性炎症,加上每天吸入过敏原,即使哮喘不发作,平时也可有干咳或嗓子痒,用空气来摩擦“搔痒”,而发出“清喉音”( cleaning throat sound) ,常咳出白色泡沫痰。
( 3)气急:肺炎患儿因其病变累及肺泡,气体交换受阻影响氧气吸入量,机体代偿性呼吸加快(单位时间内呼吸次数增加) ,从而出现气急及呼吸困难;哮喘发作时气道平滑肌痉挛,管腔狭窄,出现呼气困难、呼气时相延长,故单位时间内呼吸次数增加不多。仅出现呼气困难而并无气急。
(4)中毒症状:肺炎有严重感染者可出现全身中毒症状,面色苍白、四肢厥冷等;哮喘重症者,一般情况尚好,并无缺氧/中毒症状。体征:肺炎患者两肺听诊可听到中小水泡音,常需1周以上才逐渐消退。哮喘典型者两肺可有明显哮鸣音。
非典型哮喘除咳嗽变异型哮喘(CVA)外,还有高分泌型/肺炎型哮喘也属非典型者,其特点是两肺无哮鸣音,但可听到中小水泡音,乃因黏膜腺体细胞增生,分泌亢进而产生过多黏液,积聚于气道腔,呼吸时气流通过即发出水泡音。临床上常因听到两肺有水泡音就据此误认为“肺炎”。必须引起关注,提高认识,进行鉴别。实验室检查:肺炎患儿检验血常规,白细胞总数一般都偏高(10 ×109 /L～12 ×109 /L或以上) ,分类计数示中性粒细胞升高( > 0170) 。哮喘患儿白细胞总数属正常范围,中性粒细胞不升高,而嗜酸粒细胞常升高,它释放的嗜酸粒细胞阳离子蛋白( ECP)也相应升高, IgE也可升高。
胸部X线片:肺炎患儿X线胸部摄片常显示两肺野弥漫性点片状模糊阴影,可见代偿性肺气肿。哮喘患儿的胸片,大都只显肺纹理增粗及肺充气过度。但要注意若患儿系高分泌型/肺炎型哮喘者(听诊时有水泡音者) ,可也呈现内侧带～中侧带有小片或点状阴影。典型哮喘的胸片往往无点片状阴影。

诊断:肺炎的诊断依据,一般按临床有发热、咳嗽、气急、呼吸困难,双肺水泡音,血白细胞计数升高、中性粒细胞增多及X线胸片双肺有点片状阴影就可明确诊断。哮喘典型者诊断也并不困难,临床无发热、有久咳、白色泡沫痰、喘息及哮鸣音就可作出诊断,验血白细胞总数及中性粒细胞百分比均属正常范围,嗜酸粒细胞百分比及绝对值均可升高, ECP、IgE也升高,若是高分泌型哮喘患者其X线胸片有“肺炎样改变”(常因此误诊为肺炎) 。肺功能测试及过敏原皮肤试验有助于确诊。

治疗:肺炎患儿需合理应用有效抗生素治疗。经10～14d可痊愈。哮喘属非感染性炎症,故用抗生素实际上是无效,即使较长期(2～4周以上)仍然无效,此时应考虑到哮喘,它系变态(过敏)反应性炎症,选用糖皮质激素是目前最有效的抗炎药,吸入型糖皮质激素是第一线控制药。常用有气雾剂+储雾罐吸入治疗。急诊时可用雾化吸入糖皮质激素。吸入疗法可直接发挥局部抗炎作用,起效快、用量少、疗效高、副作用小等,值得推广应用。转归:肺炎患儿经合理抗生素治疗而痊愈,不再复发。哮喘患儿属气道慢性炎症性疾病,根据GINA方案的治疗原则,长期、坚持、规范、个体化地治疗3年左右,绝大多数可获得临床完全/良好控制。

3　对肺炎型哮喘的诊断依据
目前对非典型哮喘(包括咳嗽变异型哮喘、肺炎型哮喘/高分泌型哮喘)诊断标准尚未确立,但临床上常将肺炎型哮喘误认为“肺炎”,由此为了提高对肺炎型哮喘诊断的正确率,不妨先参考我国“儿童哮喘防止常规”中制订的咳嗽变异型哮喘诊断标准,再与国内学者曾对高分泌型/肺炎型哮喘提出的临床诊断依据相结合。
考虑到对基层医疗机构也可适用,从临床角度提出下列几条依据:
(1)断续反复发作性咳嗽≥4周,清晨及夜间好发,运动后加重;
(2)一般情况尚好,临床无感染征象及中毒症状;
(3)肺部听到中小水泡音;
(4) X线胸片呈“肺炎样”表现;
(5)较长期使用抗生素无效;
( 6)对糖皮质激素/支气管舒张剂有效;
( 7)个人/家族有过敏性病史。

讨论问题：
是肺炎引起的气道高反应而诱发哮喘？
还是哮喘引起的炎症反应而合并的肺炎？

h****4

有些经常会喘的小孩一感冒就喘，听着肺部也感觉有干湿性啰音，可是拍片只是支气管炎，此类患儿一般雾化效果也还不错，是否就是所谓得肺炎型哮喘~

h****o

我认为肺炎诱发哮喘较常见，不赞成哮喘发作诱发合并肺炎这一观点。临床上会遇到听起来很喘，且满肺湿啰音，但治疗很容易，给予抗炎解痉治疗即可，说明是单纯的哮喘，就但这种情况却不占大多数，多数的是因感染引起的喘，如果病因没有去除的话解痉抗炎根本就无效果，反而找到病因的话就单单给予病因治疗却很有效，就不抗炎解痉也可以。但是这类小孩有一点是必然的，就是一定是哮喘过敏体质，得哮喘可以不得肺炎，得肺炎却会同时得哮喘。个人观点仅供参考。

别**料

我认为肺炎诱发哮喘较常见，不赞成哮喘发作诱发合并肺炎这一观点。临床上会遇到听起来很喘，且满肺湿啰音，但治疗很容易，给予抗炎解痉治疗即可，说明是单纯的哮喘，就但这种情况却不占大多数，多数的是因感染引起的喘，如果病因没有去除的话解痉抗炎根本就无效果，反而找到病因的话就单单给予病因治疗却很有效，就不抗炎解痉也可以。但是这类小孩有一点是必然的，就是一定是哮喘过敏体质，得哮喘可以不得肺炎，得肺炎却会同时得哮喘。个人观点仅供参考。
hizhuhaihao 发表于 2012-11-18 23:47

                               
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    哮喘可以不得肺炎，肺炎却会同时得哮喘
  肺炎可以不得哮喘，哮喘也会同时并发肺炎

t****4

哮喘可以不得肺炎，肺炎却会同时得哮喘
  肺炎可以不得哮喘，哮喘也会同时并发肺炎
别看资料 发表于 2012-11-19 06:17

                               
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   呵呵 还是弄得不太明白你的意思

L****I

根据临床诊断的几点依据，本人认为此病类似于咳嗽变异型哮喘，是由于气道高反应性所致

j****9

学习此专题病理讨论，受益很大。请教：“治疗很容易，给予抗炎解痉治疗即可，说明是单纯的哮喘”，这种单纯的哮喘，抗炎解痉治疗，一般使用什么药物最好，应用多大剂量？谢谢诸位！

刘*阳

是肺炎引起的气道高反应而诱发哮喘？
还是哮喘引起的炎症反应而合并的肺炎？
我认为这种提法不对：1、患有哮喘病患儿，在出现呼吸道感染 如上感时很易引发哮喘发作，不是到肺炎时才引发，在上感并引发哮喘发作后没得到有效治疗可由上感加重至肺炎2、哮喘发作后易并发呼吸道感染，没得到有效治疗可合并肺炎

l****1

肺炎型哮喘   
国内有关教科书及2003年 “儿童支气管哮喘防止常规”不包括此种类型，呈肺炎表现的非典型哮喘患儿，临床表现与典型的哮喘患儿不相一致，其实质是支气管哮喘的一种特殊类型。其发生机制为气道慢性炎症和高反应性，支气管平滑肌痉挛、收缩，此外气道黏液腺增生，导致分泌物增多与滞留而引起气道可逆性阻塞，故临床上出现长期反复发作性咳嗽、支气管阻塞和肺不张，肺部持续性中小湿啰音，X线胸片呈肺炎表现(肺浸润影)，国外称之为“肺炎型哮喘”（亦称高分泌型哮喘）。
   【诊断】
    ⑴ 长期反复发作咳嗽、气促，肺部可闻及中小湿啰音；
    ⑵ 临床无感染中毒症状；
    ⑶ 长期抗生素治疗无效，应用激素、支气管扩张剂可缓解；
    ⑷ 个人或家庭有过敏史；
    ⑸ 除外其他原因引起的肺部疾病。

l****1

回复 7# jwl999


    治疗哮喘，口服本人喜欢用氨茶碱2mg/kg/次。每日3次
或   沙丁胺醇0.1mg／kg，每日3次
要注意此类药物的使用个体差异较大，注意副作用。

j****9

1,9楼的讲述，明白，深入。知识新颖，讲述通俗。国外称之为“肺炎型哮喘”（亦称高分泌型哮喘）的名词。建议引用这样的疾病名称词语，请辅注英文原文，加深理解。如肺炎性哮喘，与肺炎型哮喘，就不是一个含义。关键词，要确切。谢谢专家讲解。谢谢10楼的解答。 治疗哮喘，口服本人喜欢用氨茶碱2mg/kg/次。每日3次或   沙丁胺醇0.1mg／kg，每日3次。要注意此类药物的使用个体差异较大，注意副作用。

l****6

如何断根呢各位？

l****1

回复 12# luzhanhy126


    其实质是支气管哮喘的一种特殊类型。其发生机制为气道慢性炎症和高反应性，
治疗方法同支气管哮喘。

r***8

哮喘治疗不是那么简单，
应该分急性发作期和缓解期的治疗，缓解期治疗还是要按照gina指南。哮喘急性发作期部分病例临床表现和肺炎相似，同意楼主观点，诊断需要详实的病史。

j****i

我推荐个方法，中医认为肺为储痰之器，脾为生痰之源。脚气也是湿热之症。如果大便不干燥，可以自制参苓白术散加二陈，内服。外用暖贴贴肺俞，中下脘脐中关元，疗效比较好。