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本帖最后由 liuzy100 于 2013-2-25 10:20 编辑
一般情况:患者男,41岁,身高183cm,体重95kg,高血压病史4年,最高大于200/120mmHg,平时服用硝苯地平缓释片和卡托普利控制血压,血压可维持在140-160/90-110mmHg。吸烟20余年,每天30-40支,长期饮酒,每次大于250ml。无胃病史、无结石病史、无药敏史。 主诉:发作性胸痛1周,加重5小时。 现病史:1周来出现发作性心前区疼痛,持续数分钟,以下午和晚间多发,未特殊治疗。5小时前症状加重,伴胸闷,卧床休息。2小时余前症状持续加重,为心前区压榨样疼痛,伴胸闷,出汗,腰背部疼痛,头部紧涨感。自服卡托普利和单硝酸异山梨酯片后无明显缓解,当晚21点,自行开车来诊。1周来有感冒咳嗽,咳痰,无发热。自服甘草片,症状无好转。 查体:T36.6℃,P95次/分,BP145/90mmHg(左),150/100mmHg(右),神志清,精神差,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。双侧股动脉和足背动脉搏动正常。余(-) 治疗经过:***后查心电图,见图①
。给予吸氧、监护、硝酸甘油和红花注射液应用,同时查血常规,电解质,心肌酶和血凝指标。1小时后,患者症状缓解不明显,复查心电图,见图②
。血常规示WBC 10.37*10^9,N 71.54%,CK 270.4u/L,CK-MB 14.0U/L,TnI 阴性,余结果均在正常范围。在详细告知患者家属,并征得其签字同意后,先行头颅及胸腹CT检查,未发现颅内出血及主动脉夹层,用重组链激酶150万U静脉溶栓治疗。26分钟滴注完毕,期间患者未诉特殊不适。又过约15分钟,患者出现发冷、寒战症状,并迅速加重,当时心律115次/分,血压150/98mmHg,考虑为药物不良反应(重组链激酶),立即停用其他药物,给予非那根、**和葡萄糖酸钙应用,约30分钟患者寒战症状逐渐好转稳定并入睡。又过20分钟,患者诉胸痛、胸闷、腰疼及头部症状好转,再过1个小时,患者胸痛、胸闷症状缓解近八成,腰疼及头部症状完全缓解。第二天(溶栓后10小时)患者症状基本完全缓解,但复查心电图(见图③、④,均未出现ST段倒置,病理性Q波出现),心肌酶结果除CK为416——326.8——455.8——442.2U/L变化,CK-MB和TnI,D-2聚体等均为正常和阴性。至48小时内,患者病情稳定,血压在130/85mmHg,心律在70次/分。同时用阿奇霉素抗炎药后,咳嗽咳痰症状亦明显好转。 深夜(48小时后)晚11点多,患者诉后腰背部疼痛,逐渐加重,位置为2.3腰椎水平两侧,无叩击痛。同时有胸闷,稍胸痛,无恶心、呕吐、无反酸、烧心、复查心电图较前无明显变化,尿液颜色正常。腰背痛渐加剧,诉刀割样,撕裂样疼痛。急查彩超未发现主动脉夹层,胰腺、胆囊、双肾及输尿管正常。再次复查血常规、心肌酶和淀粉酶,未见明显异常。给予丙帕他莫应用后,疼痛稍好转,能忍受。第二天上级医师会诊后建议查胸腹CTA,结果未发现主动脉夹层。对症治疗后患者腰疼症状逐渐好转,心前区仍稍有不适。至第三天,患者卧床不动时已不再腰疼,按压左侧第3腰椎旁仍有明显压痛。 拟择日行冠脉造影。
请各位老师指点一下,这个病人的诊断应该怎样下。针对开始入院时的溶栓,您怎么看?谢谢! |