爱爱医<<百姓病例征集>>——下肢静脉血栓形成（021）

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01.患者的一般资料：性别：男年;龄：80岁.

02.主诉：反复双下肢浮肿1年余，加剧半个月。

03.病史：现病史:缘于入院1年前无明显诱因出现双下肢渐进性浮肿，呈凹陷性，无伴颜面部浮肿，无胸闷、心悸，无气促、纳呆，无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，在外院治疗后症状有缓解（具体诊治不详）。后双下肢浮肿反复发作，严重时浮肿达膝关节，多次在当地医院就诊。半个月前双下肢浮肿再发并加剧，无伴排尿异常，无神志淡漠，在外院予利尿消肿等治疗，症状未能缓解。为求进一步诊治，就诊我院门诊，拟上述诊断收入院。辰下：双下肢浮肿，稍咳嗽，咳痰，痰白质粘，纳可，寐安，二便自调。

既往史: 有“高血压”病史10余年，最高血压200/100mmHg,平时不规则服用降压药（具体不祥），未监测血压。1年前有脑外伤史，当时有一过性意识丧失10余分钟，无肢体偏瘫，曾到[根据相关法规进行屏蔽]福州总院住院治疗，当时行颅脑CT未见颅内出血灶，出院后在家长期卧床。有慢性咳嗽病史2年余，未规律诊治。否认“糖尿病史，肾病”病史，否认“病毒性肝炎、结核”病史。否认重大手术史，否认中毒、输血史。预防接种史不祥。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

个人史:出生生长于原籍，否认疫区、疫水涉足史，否认粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良饮食嗜好。

婚育史:25岁结婚，育有4女1子，配偶及子女均体健。

家族史:父母已故（死因不祥），否认家族中有遗传倾向性及传染性疾病患者。

04.体格检查：T:36.5℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:150/90mmHg神志尚清，发育正常，营养中等，形体适中，查体欠合作，对答基本切题。舌淡暗，苔白微腻，脉结代。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未见肿大。眼睑无水肿，双侧瞳孔等圆等大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及抬举感，叩诊心浊音界无扩大，HR约90次／分，心音强弱不等，心律绝对不齐，A2>P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肝颈静脉回流征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢膝关节以下重度凹陷性浮肿，肢端，右足背有3处0.3cm×0.6 cm的溃疡，已结痂，肢端皮肤色素沉着。四肢肌张力正常，肌力检查欠合作，双侧巴彬斯基征阴性。

05.辅助检查：尿常规：正常；血糖：5.1mmol/l ；心电图提示：心房纤颤；床边胸片口头回报：考虑脊柱右侧弯；双肺未见明显实质性病变，主动脉硬化，心脏增大。血常规：WBC 8.1×109/L，GR 75.5%，LY 18.2% ，HGB 172g/L，PLT 249.0×109/L。血气分析：PH 7.444，PCO2 37.7mmHg，PO2 116mmHg ,SO299％，TCO2 30.0mmol/L。凝血四项正常。急诊八项：GLU 6.55mmol/L（随机）。肌钙蛋白阴性。心电图：1.异位心律2.心房颤动，心室律91次/分，伴心室内差异性传导 3.ST-T改变。床边胸片：考虑脊柱右侧弯；双肺未见明显实质性病变,主动脉硬化，心脏增大。双下肢血管彩超：1.双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成2.左侧胫前动脉上段狭窄 3.右侧胫前动脉及双侧足背动脉探查不清 4.双侧下肢深静脉血栓。心彩超：左室肥厚伴左室壁阶段性运动异常，射血分数49％ 2.二尖瓣反流＋2.左房增大，心功能减退。

06.初步诊断： 1.下肢静脉血栓形成，2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房纤颤，心力衰竭，3.高血压病3级,高血压性心脏病，4.慢性支气管炎并感染 。

07.处方格式：

拜阿司匹林 100mg qd，

硫糖铝 0.5 tid，

代文 80mg qd，

万爽力20mg tid，

安体舒通 20mg bid，

双克 25mg bid，

维生素 B1 20mg tid，

世多泰 150mg bid，

洛奇 0.25 qd

低分子量肝素钙注射液（博璞青） 0.4ml：4000IU  皮下注射,q12h

绿**涯

双侧下肢深静脉同时血栓少见，病人尚有肺梗塞风险。

杨***丽

用药是不是太多