请各位老师看看这个病例应该如何诊断及治疗

l****1 · 发表于 2012-9-10 23:11

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本帖最后由 laoerde1 于 2012-9-10 23:13 编辑

主诉：发作性心悸，心前区不适2天。
现病史：患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
既往史：高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5 神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
辅助检查：心电图：

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初步诊断：急性冠脉综合症
               心房纤颤
               高血压病
治疗方案：绝对卧床，持续吸氧
               抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
               对症。
具体用药：阿司匹林：100mg 口服
               低分子肝素钙  4000u  ih
               5%G.S200ml
            单硝酸异山梨酯20mg
                  静点
            5%G.S200ml
            舒血宁20ml
                  静点
希望各位老师对我的诊断及治疗提出批评，指正。

谢谢各位老师！

l****1 · 发表于 2012-9-10 23:13

这个帖子我已经在心血管***发过了，再转到全科版，希望更多的老师可以帮到我。

g****o · 发表于 2012-9-11 08:51

患者多大年纪？双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。是闻及呢？还是未闻及？？？？拜托发病历讨论认真点好不好？发表前多检查几遍行不行？看到病历乱七八糟，重要的症状体征没有表达清楚，不重要的一大堆，心电图也不按顺序，看着真是别扭，越看越不想看，工作态度问题，真是纳了闷。大家不要总把基础差，没有正规学习过拿来当借口好不好，第一次差，第二次差，以后还差？差一辈子？基本的医学检查、术语都不懂怎么给别人看病？（此话不是针对楼主一人，大家共勉！）

b***s · 发表于 2012-9-11 09:03

不知道以前有没有类似发作史？有时候该类病人用点色香保心丸就不错。

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