药历的相关知识

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药历是临床药师在为病人提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而形成的完整记录，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。
一、药历的常见形式
1、  医疗病历中的药历记录
2、  临床药师单独记录的药历
3、  电子药历
4、其他
二、药历的模式
1、  病历式药历
一般性资料
既往用药史
现用药史
建议药物治疗方案
药程记录
出院小结
2、  SOAP模式药历
S(subjective):主观性资料
O(objective):患者检查的客观记录
A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；
P（Plan）：即治疗方案
3、  PH-MD．ROME模式药历
P（Patient Intruduction，病人简介）
H（Health Problem，健康问题）
M（Medications，治疗药物）
D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断)
R（Recommended Orders，推荐医嘱）
O（Desired Outcome，理想结果）
M（Monitoring，监测）
E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
4、  循证药学药历
三、药历的作用
1、  是临床药师的必备文书资料
2、  可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者      的药物相关信息
3、  用于教学、研究以及质量保证评价
4、  是临床药师进行规范化药学服务的具体体现


历书写及检查要点：

1、首页由学员使用蓝色笔填写，所有项目填写时应使用规范的专业
术语，字迹清晰，信息完整、准确。
2、既往病史、既往用药史、家族史项下主要填写与本次入院治疗有
关的内容。
3、临床诊断要点应包含对相关检查医学检验、影像学检查项目报告及分析。
4、药物治疗日志由学员使用蓝色笔每天记录，并注明记录时间（年、月、日）。
5、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者用药品种、剂量、用法；
（2）患者用药依据；
（3）对治疗药物的分析意见；
（4）患者用药变更及原因；
（5）患者用药后临床观察及分析；
（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
6、每天记录应有学员签名。
7、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
8、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。

9、治疗终结后，由学员填写出院诊断，并作药历小结；临床带教老师与药学带教老师分别就整份药历做出评语。