肩凝症、肩疼症

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九
肩凝症
肩臂痛

肩疑症因关节活动高度受限制而得名。五十岁以上者发病率高，又叫五十肩、肩周炎。病变范围广，呈弥散性，症重难治。是典型的脂肪垫与肌源性筋膜劳损混合型疾患。

肩臂痛以肩关节活动至某一病变角度才出现疼痛，多呈局部性，症轻易治。是典型的肌源性筋膜劳损症之一。

一、肩凝症

   1、解剖概要

（1）、肱二头肌：

长头起自肩胛骨盂上粗隆及关节盂后缘。

短头起自肩胛骨喙突尖。

止于桡骨粗隆后部。

功能：使前臂前屈，旋后。

（2）、肱三头肌：

长头起自肩胛骨盂下粗隆。

外侧头起自肱骨后面长方外侧。

功能：使肩关节后伸，及内收。

（3）、三角肌：

起自锁骨外侧1/3前缘，肩峰外侧缘，肩胛冈下唇，冈下筋膜。

止于肱骨体外侧三角肌粗隆。

功能：前部肌收缩使肱骨前屈及旋内。

后部肌收缩使肱骨后伸及旋外。

最下部肌收缩使肱骨内收。

（4）、冈下肌：

起自冈下窝及冈下筋膜。

止于肱骨大结节和关节囊。

功能：收缩使肱骨外旋45°，并牵引关节囊。

（5）、冈上肌：

起自冈上窝及冈上筋膜。

止于肱骨大结节和关节串。

功能：使肱骨外展90°，轻微外旋。

（6）、大园肌：

起自肩胛骨腋缘下部和下角背面。

止于肱骨小结节嵴。

功能：收缩肱骨后伸、旋内，内收。

（7）、小园肌：

起自肩胛骨腋1/3背面。

止于肱骨大结节的下压迹和关节囊。

功能：收缩拉肱骨向后伸并旋外。

（8）、肩胛下肌：

起自肩胛骨前面，肩胛下筋膜。

止于肱骨小结节嵴及肩关节囊前壁。

功能：使肱骨旋内。

（9）、背阔肌：

起自骼嵴外侧唇，骶中嵴，全部腰椎棘突胸椎12-7棘突，8-12肋骨外面。

止于肱骨小结节嵴。

功能：使肱骨后伸，旋内，内收，上肢固定，则提躯干向上。

（10）、斜方肌：

起自上项线内1/3部位、枕外隆凸、项韧带全长、颈椎C2棘突，胸椎12-1棘突，及其棘上韧带。

上部肌纤维斜向下外方，止于锁骨外1/3后缘。

中部肌纤维平向外方，止于肩峰内侧和肩胛冈上缘外侧部。

下部肌纤维向上外方，止于肩胛冈下缘内侧部。

功能：上下两部同时收缩，使肩胛骨向外上方旋内，即向外旋因而帮助上肢上举。

（11）、胸大肌：

起自上部锁骨内侧1/2的前面，中部第1-6肋软骨，下部起自腹直肌鞘前叶。

止点：在肱骨大结节嵴。

功能：使肱骨内收、旋内。与背阔肌协同上提躯干。

（12）、胸小肌：

起自第3、4、5肋骨前面。

止于肩胛骨喙突。

功能：牵引肩胛骨向前下方。可上提肋骨向外上方旋内，。

   2、病因机制

（1）、稳固性差：肩关节是全身关节活动度最大关节之一。其关节盂较浅，仅容纳1/4-1/3肱骨头。部分关节盂由结缔组织构成和广大肌群性肌腱附着起固定性或活动的起止点作用。因此关节周围结缔组织筋膜较薄弱易劳损，甚至脱臼。

（2）、游离性大：肩关节高度灵活性，属多轴运动，其周围参与的肌组织与腱组织为细长、多。便于灵活活动。但该部位其他结缔组织也薄弱，也易致牵拉性损伤。

（3）、活动性大：肩关节属球窝关节，能进行三轴运动。其外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋，损伤机会越多，多动到多劳同义。

（4）、敏感性高：肩部周围环境较敏感，因与臂从神经相近，一旦有疼痛症，反应为显性症。即耐受性差。

（5）、应急点损伤：肢体的长肌组织，其中间收缩力点的支持点往往是借结缔组织（深浅筋膜）为支持点。因肱骨上1/3处为群肌应急点处。该处结缔组织又较薄弱，所以易产生应急性劳损而产生病变。

（6）、寒冷的传递：女性经常在冷水中洗衣物，使手掌部筋膜受寒冷侵袭而向上传递至肩。产生肩部筋膜紧缩致病。所以女性发病率高于男性。

（7）、脂肪垫形成：

      a、特别中年以上女性，肥胖型者，皮下脂肪易堆积聚加厚加大。

      b、当肩部出现疼痛时，其活动度减少，也易产生脂肪积聚加厚加大脂肪垫。加重凝固度

      c、一旦脂肪垫形成易向腋前、腋后、腋下疏松组织区扩散。从而加剧肩关节活动度大面积受限制，从而形成肩凝症。

（8）、从解剖学讲：任何一个关节其参与的肌组织比不上肩关节的肌组织多，有十余块肌组织参与运动，其灵活性极大，故发病率高而重。

（9）、当一块肌组织发生病变，如不及时诊治、休息，可波及到周边的肌组织发生病变、甚至波及全关节肌群性病变而产生肩凝症。或叫肩周炎而名符其实。

  3、诊断依据

（1）、体表检测：肩部三角肌处，腋前、腋后、肩胛骨等处均有明显脂肪包裹，表面皮肤粗糙，寒诊；有僵板感，牛皮样感，不易抓起，抓捏时该部位部疼痛。

（2）、阳性点测定：肩凝症者有广泛的压痛点。

      a、肩胛骨处有：冈上、冈下、肩峰、腋缘、喙突脊柱缘，内上角等处均有不同程度压痛点，这些部位均是肩、颈、背部肌起点附着点。肩胛骨下角也有阳性角点，与背阔肌有关。

      b、肱骨处有：大、小结节，三角肌粗隆，鹰咀等处均有阳性点。

      c、急性期肌张力升高：肩臂部可见肌张力升高现象。症程久者上肢可出现“保护性废用性肌萎缩”现象。

（3）背阔肌：在肩凝症中也起重要致病因素，因他的起、止点在骼嵴、中、下腰棘突，其止点在肱骨小结节嵴，他的病变可使肩臂不能上举屡见不鲜。但很少有学者重视他的参与，是一大漏诊。只有在解剖书上提到他的功能参与，极大多数的临床学的病变。（附病例）

病例一
张××
女   58岁
江阴市工人

患右腰突症而来诊治。主诉右半身肩臂不能抬，腰、腿不能动。

检查：右侧：下腰L3、4、5，骼嵴内唇1/2，臀中肌外唇1/2，阔筋膜张肌骼筋束（风市穴）,趾总伸肌（阳陵泉）等处均有压痛点。

右肩关节上举不能，疼痛，先治腰突症。肩臂症暂不治。（重症先治）

治疗时我们定位。腰部：腰L3、4、5定二点，向上透至胸T12-11，腰椎L1-5，向外透至骼嵴1/2内唇处。臀部定位：臀中肌透至外唇处1/2处（大、小腿处按常规治疗）。术毕腰突症解除大半，同时说：肩关节不痛了，能上举了，半个身体能动了。为什么？

因在治腰突症时，已在背阔肌大部分起点部已做了广泛的治疗，故肩关节病变不治自愈。不谬也！因此，我们治疗肩周炎、肩凝症时背阔肌已列入常规诊治之例。

诊断是治疗一切疾病的第一要素，没有明确诊断是盲治。治疗肩凝症要全面知道参与肩关节的背部肌、胸部肌、肩胛肌、锁骨处肌、肱骨肌诸多之肌群。和特有的皮下脂肪增生等特殊解剖意义。病变层次，才能作出明确诊断。和定点定位、定深定浅、定范围大小、定力度等等。

笔者在诊断肩凝症时，把腋下大片筋膜也列入诊治范围，临床证明该区也有较敏感的大片疼痛区。

4、临床症状

一般起病缓慢，病程较长，早期症轻，渐加剧，疼痛向肩部，前臂放射，甚时一碰撞，疼痛男忍，或日轻夜重，肩关节活动高度受限制，不能摸耳、梳头、洗浴、插裤袋、穿上衣等，外展﹤30°，女性发病率高于男性，中年以上发病率为高。

   5、治疗

（1）、以局麻针拨术为主。

（2）、分层次进入病变区。

（3）、定点：定肩三角区：a肩上处，b肱骨大结节处，c肱骨小结节处。

（4）、进入病变区宜缓、宜轻，病重范围广，应分次治疗。

（5）、治疗时按小外科常规处理

a先用碘酊、酒精棉球消毒两遍

b用1﹪利多卡因加生理盐水1：2混合液在定点处作局麻

c再用16#针头打眼破皮.

d再用2#拔针插入，在肩三角区沟通性透拨，形成整体松解。

     1、肩上点：在肩峰上，上透至冈上、肩胛骨等处、向后透至大结节、腋下；向前透至小结节处。肩上点向下透时，将肩臂举即能顺利通过。

     2、大结节处：向上透至肩胛腋区、肩上点。向下透至上臂后3/4处，向内透至小结节处。

     3、小结节处：向上透至肩上点，向上透至胸大肌、锁骨外1/2处，向下透至上臂内侧3/4处，向后透至大结节。即三点拨区互沟通。形成整个肩、背、胸、上臂大范围松解，即局部与整体结合。

大、小结节向肩上平透时，也将肩臂向上平举即能透至肩上任何部位。

病例二
张××
女   56岁
祝塘乡农民

右肩臂疼痛半年余，初起时症轻，后逐渐加重，近来不能梳头、洗浴拖背，穿上衣要人帮助。日轻夜重，有时被人碰撞患肢时，疼痛难忍，用多种疗法少效。

检查：体型较胖，肩臂有明显脂肪垫存在。抓捏疼痛、僵板，在肩峰、大、小结节，冈上、下、三角肌粗隆、肩胛骨、腋缘、脊柱缘等处均有压痛点。

诊断：为肩凝症。

治疗：用拔针术。

先用局麻下用2#拔针分层次进入浅层脂肪层、阳性点与隐性点分离透拨术，共术五次而愈。

追访半年余功能恢复，随未复发。

二、肩臂痛

1、解剖概要：参阅前“肩凝症”

2、病因机制：检查：

3、 治疗：参阅前“肩凝症”

（1）、定位：定肱骨小结节，定位

（2）、点面结合，该点向上透过肩峰关节；向内透至胸大肌，锁骨缘外1/2向外透至大结节，向下透至三角、上臂2/3。

（3）、操作：

1、局麻针拨术。

2、用16#针打眼，再用2#拔针插入。

3、用1﹪利多卡因加生理盐水混合液局麻。

麻醉范围，当针拨至该部有较明显酸痛处，可加麻醉，因以上部症状轻重不一，重症处可加麻醉，轻症处不一定麻醉。

4、用2#拔针插入

  4、临床症状：症状比肩凝症轻，多为局部性病变，分前侧型，后侧型。

（1）、前侧型；症状上肢不能上举，外展后伸，硬要伸举疼痛加剧，病变区在多数在结节间沟处、大小结节嵴、肩峰、喙突、三角肌粗隆内侧，肘部桡骨粗隆胸前部1/2，锁骨处1/2等处可找到压痛点。

（2）、后侧区：症状上肢不能上举，内收、旋内、外展。硬要伸展疼痛加剧。病变区多数在肩胛骨：脊柱缘、腋、冈上角、冈上、冈下、峰、喙突。肱骨有：三角肌粗隆、大结节。鹰尺骨有：鹰咀窝等处均可找到压痛点。

检查要点：根据症状，活动时功能障碍交疼痛部位，用指压法测出阳性点与隐性点。

治疗：在阳性点处局麻下，用9#-12#针进行针拨术。余参阅“肩凝症”页（附病例）

病例三：
朱××
男   58岁
张家港市杨舍镇退休工人。

肩关节疼痛三月余，上举、外展、穿衣均疼痛，有日轻夜重现象，针灸、封闭少效。

检查：在小结节间沟、肩峰、三角肌粗隆等处有压痛点。属前侧型。

治疗：在阳性点局麻，用2#拔针三次而愈。追访半年功能恢复正常未反复。

病例四：
沙××
女  48岁
江阴市红桥新村工人

右肩疼痛年余，上举、后伸、旋内疼痛加剧。

检查：冈上、冈下、肩峰、脊柱缘、三角肌粗隆、鹰咀窝等处均有压痛点。属后侧型。

治疗：在阳性点局麻，用2#针拨三次而愈。

外侧型或叫后侧型

治疗：

定位在大结节处，拔针向上透至肩峰，向后外透至肩胛处，向下透至腋下，向前透至三角肌及前臂2/3处，向内侧至小结节处。

即将后侧全部透拨