硬膜外血肿清除术后二次再“进宫”

s***w

一般情况：患者男性 ，年龄29

代主诉：外伤后昏迷2小时余

现病史：患者骑摩托车带人与一辆大卡车撞伤，伤后患者当即昏迷、约10分钟后，开始乱蹬腿，但呼之不应，鼻腔流血水，右耳流血。急诊接入我院。

头颅CT：双侧脑室大，右颞叶脑挫裂伤，硬膜外血肿，右颞骨骨折，左枕脑挫裂伤，右脑室受压，气颅。伤后患者无呕吐及四肢抽搐等。

既往史：家人感觉小儿头大，未引起重视，小孩智力较同龄儿差，无头痛头晕，未结婚。

查体：烦躁，方颅畸形，头颅较大，浅昏迷状态，GCS评分5分。T:37.2C R:22次/分 P:102次/分 Bp:150/90mmHg，右侧颞枕部有一3×4c㎡头皮下血肿，左枕结节出头皮擦伤，其上有一约1cm长不规则挫伤口、有少量血性渗出。双侧瞳孔不等大不等圆左约2.5mm，对光反射均迟钝，右约4.0mm，对光反射消失，刺痛过伸，四肢肌张力正常，右侧锥体束征阳性。

辅助检查：头颅CT:见下图

个人分析：车祸致伤、受伤机制初步考虑为减速伤所致。

初步诊断：急性重型内开放性颅脑损伤  

         1、右侧颞叶脑挫裂伤  

         2、右侧颞叶硬膜外血肿  

         3、左枕叶脑挫裂伤

         4、脑积水

         5、气颅  

         6、头皮挫裂伤

诊疗经过：入院后，查CT，手术指征充分，右侧瞳孔扩大，给予甘露醇脱水，瞳孔回缩,鉴于左侧枕叶脑挫裂伤，约2小时后复查CT,见左侧出血未见增大，术前决定清除右侧硬膜外血肿，颞骨粉碎性骨折，清除血肿后脑压不高，感觉脑压缓慢增高，硬膜下积液多，探查硬膜下，脑脊液为血性，压力较高，冲洗后，人工硬膜减张缝合，彻底止血，当时考虑到可能对侧血肿增大，但清除后右侧压力不是特别高，决定还纳骨瓣，颅骨锁固定，硬膜外留置密闭引流管。术后约10个小时后，病人烦躁，呕吐一次，急查CT,手术部位未再出血，发现左枕脑挫裂血肿未增加，左枕出现硬膜外血肿，约40ml,脑室受压，达到手术清除指正，给家属讲需要二次手术（当时术前已经交代过），家属有些犹豫，24小时后再复查，血肿未在增加，做好家属思想工作，手术中未见枕骨骨折，清除后还纳骨瓣。手术后第二天，病人清醒。

讨论：

1、病人左枕叶硬膜外血肿发生的可能机制

2、如果是你，你当时是立即探查对侧还是和我想的一样，因为我们没有术中CT条件。

3、脑积水是建议手术还是不手术，如果手术，什么时间做最好。

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l****3

兄弟手术做的不错吗。

神****恼

1.左枕部头皮有挫裂伤，说明受伤时有过撞击，右侧颞部减压了，左侧形成血肿的例子也很常见，估计是减压后导致的对侧血肿吧
2.如果是我，我术中也不会直接探查的，万一你探查了发现没问题，家属就会请你喝茶的，不解释，你懂的；
3.个人认为V-P分流应当待完全康复了再做，至于做不做由家属来决定，你只给分析。
如果二次术中直接做，可能因为内减压再形成新的血肿，
一点浅见，望批评指正。

龙*3

看你的发帖和对专业的论述，肯定您是神经科方面的专业医生，如您有空请你帮忙链接https://bbs.iiyi.com/thread-2157915-1.html，如果对此了解请您留下您的宝贵的意见，谢谢

酒**医

看了好久，大概10来分钟才看清楚你的片子那个是手术前，那个手术后的，那个是2次手术的。
来谈谈我的看法：
    1.手术做的不错，效果也很理想。
    2.这个病人第1次手术神经外科医师都会选择首先行右侧硬膜外血肿清除+去骨板减压，好像你们考虑到术中压力不高第1次手术把骨板还纳了。骨板的还纳标准可以放宽点，这个我们要考虑术后水肿高峰期的颅内压力，建议去骨板减压。
    3.左侧术后再次出血量增加，对于这样的减速伤患者，你的要有个心理准备，机制就是右侧减压后左侧压力减少引起出血量增加。
    4.一般处理时术后回病房前立即带去CT室复查CT，为2次手术做好解释、准备工作。同时也是为了保护自己。
    5.6号受伤，术前有2张片子，你们立即做了手术，8号复查的片子出现左侧出血，在2次手术你们清除左侧血肿后还纳骨板。这个很正确，最后的片子是10号的。
    6.脑积水患者在外伤前就有的，这个的看患者术后恢复情况，要是没有症状，建议定期复查CT观察，要是出现因积水引起的脑功能障碍，建议手术治疗。

炉*雪

没有因为去掉骨瓣而后悔的，只有因为没有去掉而后悔!
没有因为骨瓣大而后悔的，只有因为骨瓣小而后悔的！

j****6

没有因为去掉骨瓣而后悔的，只有因为没有去掉而后悔!没有因为骨瓣大而后悔的，只有因为骨瓣小而后悔的，说的太好了，是基层神经外科的手术经验