动脉瘤腔内治疗新进展

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主动脉扩张性疾病是指发生在主动脉的真性、假性和夹层动脉瘤。通常以主动脉破裂、脏器和肢体缺血影响生命或生活质量。主动脉扩张性疾病可以是局限性，也可以是广泛性病变。由于主动脉肩负人体所有脏器和肢体的动脉供血，因此，对不同阶段的主动脉病变进行治疗会带来不同的问题。腔内治疗从很大程度上解决了手术的安全性问题，但另一方面分支血管的重建又给腔内技术提供了巨大的挑战。经过近20年的发展，腔内技术治疗主动脉扩张性疾病无论从循证医学上还是从技术革新上均取得了丰富的经验。但另一方面，腔内治疗复杂的主动脉扩张性疾病技术上的挑战还远没有结束。

1991年Parodi首次报告应用直筒状支架型血管进行腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular aneurysm repair,EVAR）的最初经验标志着主动脉瘤腔内治疗临床应用研究的开始。1993年Chuter设计了分叉状支架型血管使腹主动脉瘤腔内治疗的适应症进一步扩展。1994年直筒状支架型血管被应用于胸主动脉瘤标志着胸主动脉腔内修复术的开始。近20年的临床实践中，肾动脉下腹主动脉瘤和降主动脉胸段的动脉瘤腔内修复术已取累及了相当的临床经验并已经在国内外多个中心成为常规的治疗技术。临床研究的结果表明：不累及主动脉重要分支主动脉瘤的腔内修复术在器具上逐步完善、技术上逐步改进、结论上逐步明确。腔内修复术治疗主动脉扩张性疾病在理论上早已走出原理上是否成立的阶段；在临床上已经走出对简单病变进行腔内治疗的阶段；而在技术上，也从来没有停止过迅速向复杂病变挺进的步伐。我国血管外科总体上抓住了这次发展机遇。早在1997年，当主动脉腔内修复术刚刚在临床兴起的时候，我国血管外科医生就发现、掌握和推广了这项技术。目前全国已经形成了多个中心、多类医生共同发展的良好局面。应用腔内技术治疗的主动脉扩张性疾病的例数正快速增长。其间不乏很多来自中国医生的技术创新，包括较早的在国际范围内开展杂交技术处理复杂广泛的胸腹主动脉瘤、应用腔内技术治疗复杂的主动脉夹层、应用杂交技术处理主动脉弓病变、应用开窗支架型血管重建内脏动脉、应用分支支架重建弓上分支血管等。这些工作都为国际主动脉腔内治疗提供了宝贵的经验。尤其是在主动脉夹层的腔内治疗方面，中国医生累及了比外国医生更多的经验。不仅如此，中国企业也相继设计生产了多达5种以上不同类型用于主动脉扩张性疾病腔内治疗的产品。这些都为主动脉腔内治疗技术的发展提供了良好的保障。

新时期腔内修复技术面临的巨大技术挑战主要来自对主动脉分支血管的重建上。即如何通过腔内技术既隔绝动脉瘤、又能使主动脉的分支血管保留下来。目前突出表现在两个区域，一个是当广泛的主动脉瘤累及内脏动脉（腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉）时面临内脏动脉重建问题；另一个是主动脉弓部主动脉瘤累及头臂动脉（无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉）时面临弓上分支血管的重建问题。在未来，当升主动脉动脉瘤累及冠状动脉时，也将面临冠状动脉的重建问题。对此，人们一直在试图以两种思维方式处理这种累及主动脉分支血管的复杂病变。一是结合外科旁路手术的腔内修复术，另一个是通过完全腔内技术重建分支血管。

结合外科旁路手术重建分支血管的主动脉腔内修复术也称“杂交”手术（Hybrid Procedure）。这种技术仍基于现有的腔内移植物。腔内治疗前先经过腹部、颈部或胸部的外科手术进行内脏动脉或头臂动脉的旁路手术，实质意义在于改变内脏动脉或头臂动脉的起始部位，为动脉瘤的腔内治疗创造出近端或远端良好的锚定区血管解剖条件。这种技术显然对腔内治疗的器材和技术要求较低，但缺点在于外科旁路手术实质上降低了腔内治疗的微创优势。“杂交”技术作为完全腔内修复术发展过程中的产物，将随着新的重建分支血管器材的诞生而被摒弃，但预计将需要一段很长的时间。

完全腔内技术重建分支血管是主动脉腔内修复技术的最高境界。这种腔内重建主动脉分支血管的技术从真正意义上实现了复杂主动脉扩张性病变的微创腔内治疗。目前沿着这种思路有几种发展趋势：一是“烟囱”（Chimney）技术。这种技术是利用普通支架型血管先将重要分支血管覆盖，然后通过在被覆盖的分支血管内和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架来保证被覆盖分支血管的血流。“烟囱”技术一方面希望通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，但另一方面“烟囱”又增加了内漏的可能。因此，应用“烟囱”技术治疗复杂病变是并“不完美”的技术。第二是“豁口”（Scallop）技术。即在支架型血管的末端做成“豁口”形状，使用时将“豁口”朝向重要的分支血管一保证分支血管的通畅性。由于“豁口”制作的局限性，因此通常用来保留一至二条重要血管。第三是“开窗”技术（Fenestration）技术。即按照分支血管开口在主动脉上的位置，分别在支架型血管上开上不同的“窗口”，使用时将“窗口”准确对应分支血管开口。如此一来既隔绝了动脉瘤，又保留了分支血管。这种移植物通常要求按病变的具体解剖做个体化设计。显然这种设计对病变解剖有严格的要求。带侧孔的支架型血管已经有几千例的临床经验。第四是分支支架型血管技术。即将支架型血管设计成多分支型或模块型。使用时将人造分支放入自体分支血管内从而实现血管重建。这种设计对病变解剖要求相对较低，但操作相对复杂。带侧支支架型血管的临床应用例数相对少。无论是哪种形式，目前在累及腹腔内脏动脉的胸腹主动脉瘤进行腔内重建分支血管具有更多的临床经验，而在主动脉弓部位的病变，由于头臂动脉靶器官的特殊性和主动脉弓的特定解剖弯曲，使完全腔内重建头臂动脉技术更加复杂。这也是主动脉腔内修复技术发展过程中最难解决的技术方案之一。最后的技术难题可能会出现在腔内重建冠状动脉以腔内修复升主动脉瘤的病变上，这将需要更长的科研过程。尽管腔内重建内脏动脉技术已经出现，但基于技术的复杂性和潜在的风险，目前能解决的病变和可以推广的范围仍很有限。在复杂病变的腔内器材设计上将更趋合理，技术操作将更趋安全简单。

主动脉腔内修复技术的发展波澜壮阔，在这一历史进程中也必然遇到这样那样的问题。不断解决这些问题正是这一领域持续发展的动力。重建分支血管的技术才刚刚开始，升主动脉病变尚缺乏合理的方案，一些疾病腔内治疗的适应症选择尚存在争议，腔内修复术能否真正解决问题尚需要更多、更好的临床循证医学研究.。相信随着问题的逐步解决，全主动脉的完全腔内修复最终会实现！

s****1

分析的不错